Вступление

     Симуляция- когда человек изображает заболевание, которым он не страдает. Например, призывник заявляет, что у него энурез, чтобы закосить от армии. Заключенный изображает психа, чтобы избежать уголовного преследования. Ребенок заявляет, что у него температура и кашель, чтобы не идти в школу. И так далее. Поскольку правдоподобно изобразить болезнь практически невозможно, то выявление его не представляет особых трудностей. Случаи успешной симуляции в подавляющем большинстве случаев обусловлены тем, что особо никто и не стремится к выяснению объективной истины.

     Суперсимуляция- когда человек, страдающий одним заболеванием, симулирует другое. Обычно бывает у психически больных. Например, шизофреник из своих бредовых мотивов симулирует боли в сердце. Экспертиза таких случаев также особых трудностей не представляет, потому что настоящая болезнь выявляется довольно быстро.

     Метасимуляция- когда симулируют несуществующее обострение либо осложнение существующего хронического заболевания. Бывает двух видов,  экзоцербация и продление симптомов. При экзоцербации симулируется обострение, которое бывало у человека раньше на самом деле. Например, язвенник, давно страдающий язвенной болезнью желудка, состоящий на учете в поликлинике, с целью получить больничный, приходит к участковому терапевту и говорит, что у него опять прихватило. Т.к. такое у него раньше было на самом деле и он на собственном опыте знает всю симптоматику, правдоподобно рассказать о своих болях и поойкать когда надо при пальпации живота ему не составит большого труда. Во втором случает, при продлении симпоматики, больной, у которого на самом деле вылечили обострение/осложнение, умышленно это скрывает, продолжая изображать симптомы обострения. Например, наркоман в стационаре, которому сняли героиновую ломку, продолжает эту ломку изображать с целью получить сильнодействующие препараты. Метасимуляцию выявить гораздо сложнее.

     Аггравация. Умышленное преувеличение масштабов  имеющегося заболевания. Хромой человек  начинает подчеркнуто волочить ногу с целью вызвать жалость у окружающих и получить на этом какую-то выгоду, например, милостыню. В неочевидных случаях выявление может быть затруднено.

     Симуляция и аггравация 

     Наиболее  сложной и ответственной является судебно-медицинская экспертиза при  подозрении на симуляцию и аггравацию заболеваний. В судебно-следственной и судебно-медицинской практике встречаются различные проявления симуляции: изображение несуществующих заболеваний, изнасилования, разбойного нападения, беременности, бывших родов и других состояний.

     Симуляция психических расстройств— воспроизведение с различной степенью достоверности симптомов психической болезни, отсутствующих в действительности. Такая симуляция чаще встречается в судебно-психиатрической практике, реже — при экспертизе трудоспособности и еще реже — в условиях психиатрических учреждений. Она наблюдается как у психически здоровых (истинная симуляция), так и у психически неполноценных или психически больных людей (симуляция на патологической почве). Истинная симуляция всегда носит умышленный и целенаправленный характер. Проявления симуляции разнообразны, т.к. их определяет большое число факторов: осведомленность в области психиатрических знаний, наблюдение за поведением и высказываниями окружающих психически больных, отдельные реплики медперсонала, бытующие в обществе представления о симптомах психических болезней и др. На проявления истинной симуляции накладывает определенный отпечаток личность, ее характерологические свойства (способность к подражанию, воображение, выдержка, целеустремленность и др.), а также уровень интеллектуального развития и жизненный опыт лица, прибегающего к симуляции. 

     Истинная  симуляция может быть предварительной (превентивной), когда впечатление  о психической болезни пытаются создать перед совершением преступления. С этой целью фальсифицируют анамнез, стремятся к установлению фиктивного диагноза, для чего обращаются в психоневрологический диспансер, добиваются госпитализации в психиатрическую больницу. В других случаях истинная симуляция осуществляется в момент преступления для сокрытия его истинных мотивов и после совершения преступления как защитное поведение с целью избежать ответственности.

     Обычно  симулируют те продуктивные психопатологические  симптомы, которые не требуют больших  психических и физических усилий и вместе с тем могут легко повторяться: вялость и однообразное поведение, отказ от еды, недоступность, мутизм, отдельные галлюцинаторные нарушения (высказывания о слуховых обманах, «голосах», видениях), бредовые идеи («шепчутся», «смотрят», «хотят отравить» и т.д.). Реже симулируют симптомы, требующие большого физического и психического напряжения, речедвигательное возбуждение, ступорозные состояния, выраженные аффективные нарушения, расстройства мышления. Среди симулируемых негативных симптомов чаще всего наблюдаются жалобы на расстройство памяти, высказывания, характерные для эмоционального оскудения («все безразлично», «нет привязанностей»), снижение энергетического потенциала и т.д. Первоначально симуляция психических расстройств отличается выразительностью, изменчивостью проявлений, которые в дальнейшем бледнеют и становятся все более однообразными. При истинной симуляции возможны одновременно симуляция анамнеза и симуляция психического состояния.

     Симуляция на патологической почве наблюдается  у лиц, страдающих аномалиями характера, олигофренией, шизофренией, эпилепсией, психическими расстройствами при органических заболеваниях ц.н.с. и др. В отличие от истинной симуляции, при которой притворное поведение всегда осознанно и целенаправленно, при симуляции на патологической почве эти свойства часто выражены слабо и всегда являются в той или иной степени проявлением патологической мотивами поведения больного.

          Выделяют две формы симуляции на патологической почве — метасимуляцию и сюрсимуляцию. Метасимуляция (продление симптомов болезни) — симуляция психических расстройств, имевшихся в прошлом, но в настоящее время отсутствующих. Чаще всего встречается метасимуляция симптомов реактивного психоза или острых алкогольных психозов в форме делирия или галлюциноза. При метасимуляции обычно говорят о тех расстройствах, которые относятся к категории субъективных: бред, галлюцинации, измененное настроение, запамятование различных факторов и т.д. Всегда можно выявить диссоциацию между высказываниями и особенностями поведения, т.е. клиническая картина при метасимуляции лишается целостности. Сюрсимуляция — симуляция психических расстройств, не свойственных психической болезни, которой страдает данное лицо. Чаще всего сюрсимуляция встречается при шизофрении. Такие больные могут говорить о наличии у них припадков, расстройств памяти, пытаться имитировать органическое слабоумие.

     Основным  методом распознавания симуляции  психических расстройств является клинический. Помимо психиатрического обследования применяются экспериментально-психологические, электроэнцефалографические (при подозрении на симуляцию пароксизмальных расстройств и органических изменений психики) и соматоневрологические методы исследования. При исследовании психического состояния лица, подозреваемого в симуляции психических расстройств, следует руководствоваться следующими положениями: симулируют, как правило, лишь отдельные симптомы, а не болезнь в целом; нередко отмечается сосуществование симптомов, встречающихся при различных нозологических формах; при симуляции отдельных симптомов не отмечается дальнейшего их видоизменения, смены другими симптомами и иных закономерностей динамики, специфических для каждого психического заболевания, в связи с чем предъявляемая симптоматика остается изолированной, не создавая целостной клинической картины болезни.

     Возможна  симуляция различных болезненных  состояний, в основном характеризующихся  субъективными симптомами и трудно поддающихся объективной диагностике, а также отдельных симптомов  того или иного заболевания. При этом симулируют как остро возникающие симптомы (например, сердечный приступ с аритмией, которая может быть вызвана приемом больших доз кофе или чая, настоя табака), так и проявления хронических заболеваний, протекающих с периодическими обострениями (туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсия и др.).

     Понятие, обратное симуляции, — диссимуляция: заболевание, повреждение или какое-либо другое состояние (беременность, алкогольное опьянение и т.п.) имеется, но человек скрывает его из корыстных или иных побуждений (например сокрытие болезни при поступлении в военное училище). 

     От  симуляции необходимо отличать аггравацию — преувеличение тяжести действительно имеющегося какого-то легкого заболевания или преуменьшение результатов лечения. Аггравация, как и симуляция, может быть умышленной и неосознанной, возникающей на патологической основе.

     Аггравация (от лат. aggravare – отягощать) — клиническое  нарушение. Преднамеренное преувеличение  тяжести фактически имеющихся болезненных симптомов и субъективных болезненных ощущений. В отличие от симуляции в основе аггравации все же лежит действительно болезненное расстройство. По мнению С.С. Корсакова, аггравация обусловлена и заболеванием (часто это может быть истерия), и личностью самого больного.

        Возможны разные варианты аггравации. В некоторых случаях  свидетельствуемый  может добавлять к имеющимся  проявлениям заболевания симптомы, характерные для более тяжелой  формы того же заболевания, в других он может продолжать жаловаться на тяжелое состояние своего здоровья,  после того как на самом деле наступило его улучшение.  Аггравация  может  осуществляться в форме противодействия лечению.

     К аггравации склонны люди с истероидной  акцентуацией, страдающие психопатическими заболеваниями, а также лица пожилого возраста, имеющие выраженные изменения психики. Аггравацию следует отличать от симуляции, при которой из корыстных побуждений демонстрируются признаки на самом деле отсутствующего заболевания. 
 

     Заключение 

     Наибольшее  судебно-медицинское значение имеет  симуляция заболеваний.

     Полному клиническому обследованию (в стационаре) должен предшествовать анализ подлинных  медицинских документов, отражающих состояние здоровья и перенесенные ранее заболевания. При обследовании, которое начинают с тщательного сбора анамнеза, с помощью объективных методов диагностики уточняют не только те жалобы, которые предъявляет подозреваемый, но и состояние всех органов и систем. Учитывая возможность патологической симуляции, к участию в обследовании привлекают психиатра и невропатолога. Необходимо критически оценивать жалобы, т.к. многие болезни начинаются с субъективных расстройств, а отсутствие объективных проявлений еще не исключает заболевания. В то же время объективные проявления не всегда доказывают наличие заболевания, т. к., например, кровь в мочу или мокроту может быть добавлена.

     К обследуемому нельзя подходить как  к обвиняемому. Предвзятый подход к  подозреваемому в симуляции может  привести к грубым диагностическим ошибкам, обвинению в симуляции действительно больного человека. Непременным условием клинического обследования и успешного разоблачения симулянта является умелая организация постоянного наблюдения за ним младшего и среднего медперсонала.

     Необычность клинических проявлений или течения болезни могут натолкнуть на мысль о симуляции, т.к. симулянт редко может воспроизвести всю клиническую картину заболевания в динамике. В большинстве случаев изображают отдельные симптомы, в то время как другие, иногда более важные и постоянные, не воспроизводят. Симулянты либо не отмечают изменений в течении изображаемого заболевания, либо назойливо излагают врачу все новые и новые симптомы. Замечено, что «симулянт хуже видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой». Подозрительно в отношении симуляции внезапное выздоровление, без видимых для этого оснований. Оно наступает тогда, когда симулянт убеждается в том, что его разоблачили, или что цель, которую он ставил перед собой, не может быть достигнута путем симуляции болезни. Однако эти признаки являются вспомогательными и могут указывать только на возможность симуляции.  

     Симуляция и аггравация, представляющая собой  намеренное усиление симптомов болезни, – это особые предметы судебной психиатрии. Причем последний вариант – более частое явление. Симулировать психическое заболевание крайне сложно. В течение месяца правдоподобно изображать из себя душевнобольного не под силу даже психиатру. Аггравация может быть умышленной и патологической. Умышленная аггравация является уголовно наказуемой, если совершается с корыстными целями, напр. для уклонения от воинской службы.

     Необходимо  помнить, что симуляция и аггравация  могут осуществляться свидетельствуемыми лицами с  умыслом  и неумышленно. Определение умысла не входит  в  компетенцию  судебно-медицинской экспертизы, но судебные медики могут представить некоторые основания для установления умысла следствием или судом. В некоторых  случаях проявление несуществующей болезни  (симуляция)  может  быть  результатом психического заболевания, в таких случаях для освидетельствования  необходимо привлечь психиатров. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Литература 

1.  Датий  А. В. Судебная медицина и психиатрия. Практикум. Учебное пособие. Изд-во БЕК, М., 1997.