Терминалды жағдайлар. Күйіктер, электрожарақаттар, үсіктер

   Терминалды  жағдайлар. Күйіктер, электрожарақаттар, үсіктер.

   Күйік деп - термиялық, химиялық, электрлік, сәулелік энергияның әсерінен туындайтын ағзалар мен тіндердің спецификалық зақымдарын айтады.

   Зақымдаушы  энергияның түріне байланысты оларды термиялық, химиялық, электрлік және сәулелік күйіктерден ажыратады. Жалпы хирургиялық аурулардың 2% -ын күйіктер кұрайды және олардың ең жиі кездесетіні термиялық күйіктер болып табылады.

   Күйіктің  дамуының себебіне жалынның, будың, қайнаған судың, балқыған темірдің және т.б. әсерінен болатын тіндердің шамадан тыс қызып зақымдалуы жатады. Термиялық әсердің белсенділігі зақымдаушы термиялық агенттің табиғатына, оның температурасына, әсер ету уақыты мен дамыған тіндік гипертермияның ұзақтығына байланысты болады. Мысалы, өте жоғары температура қысқа уақыт әсер етсе, зақымдалу тереңдігі кішігірім болуы мүмкін. Сонымен бірге, температурасы онша жоғары емес (ыстық су, бу), бірақ ұзақ уақыт денемен жанасқан болса, онда тек тері ғана емес сонымен қатар тереңде жатқан анатомиялық құрылымдарда зақымдалуы мүмкін. Инфрақызыл сәулелердің 5 мм тереңдікке еніп, тіндерді 50-60°С дейін қыздыру мүмкіндігі бар. Тіндердегі өзгерістер, олардың қызу деңгейіне байланысты болады. Егер температура 60°С -тан аспайтын болса, онда ылғал (колликвациялық) өліеттену дамиды, ал өте жоғары температуралық агенттермен белсенді қыздырса, тіндер құрғайды және құрғақ (коагуляциялық) өліеттену пайда болады.

   Тіндердің химиялық белсенді заттармен зақымдалу  механизмі толық зерттелмеген жэне «химиялық күйік» деген түсінік нақты емес болып келеді. Нағыз химиялық күйіктерге қысқа уақыт ішінде тіндердің өліеттенуін тудыратын заттармен зақымдалуды жатқызады. Осындай қасиеттерге мықты бейорганикалық қышқылдар, сілтілер және ауыр металлдардың тұздары ие болады. Химиялық күйіктерде жарақатаушы заттың иондары мен жасушалардың құрамына кіретін заттардың арасында жаңа байланыстар пайда болады.

   Тіндер  арқылы өткенде электр тоғының зақымдаушы күші жылу, электрохимиялық және механикалық факторлардың әсерімен сипатталады. Тіндердің қарсыласуының нәтижесінде электрлік энергия жылу энергиясына ауысып, жасушалардың шамадан тыс қызуы мен олардың өлуіне әкеледі. Электрлік күйіктерде, әдетте беткей орналасқан тіндердің өліеттенуі тереңде жатқан тіндерге қарағанда аз болады. Электр жарақаты кезінде вольт шеңбері немесе темір өткізгіштері қатты қызғандықтан, электрокүйіктер термиялық күйіктермен бірге үйлеседі, ал соңғысыньщ ағымы өте ауыр болады. 

   Жіктелуі

   XXVII Бүкілодақтық хирургтар съезінде күйіктің 4 дәрежелік жіктелуі қабылданды:

   I дәреже - беткей эпидермальді күйік (терінің қызаруы мен ісінуі, тұрақты артериальді гиперемия).

   ІІ  дәреже –терінің жоғарғы қабатының күйігі (мөлдір сары түсті сұйықтыққа толған көпіршіктер пайда болады, эпидермия ажыраған).

   ІІІ^А дәреже – дермальді күйік. Меншікті терінің зақымдалуы, бірақ барлық қабаттары өзгеріске ұшырамаған, өсу қабаты мен тері қосалқылары сау қалады.

   ІІІ^В дәреже – күйік терінің барлық қабаттарына тараған, өліеттенген қабыршақ түзіледі. Кейбір жағдайларда асты шелмайы да зақымдалуы мүмкін.

   ІҮ  дәреже - терімен қоса, меншікті шандырдан терең орналасқан тіндер де өліеттенеді - бұлшықеттер, сүйектер, сіңірлер, буындар,

   Күйікті емдеудің ерекшеліктеріне байланысты және болжамына қарай, оларды екі топқа бөледі. Бірінші топқа беткей орналасқан (І, II, ІІІ^А дәрежелі) күйіктер жатады. Екінші топты-терең(ІІІ^в және IV дәрежелері) күйіктер құрайды, бұл кезде теріде өздігінен регенерация болмағандықтан, операция жолымен ғана қалпына келтіруге болады. 

   Күйіктің  көлемін бағалау

   Күйіктің  көлемін анықтау үшін, әртүрлі әдістер қолданылады. Ю.Ю.Джанелидзе, Г.Ю.Вилявин, Б.Н.Постниковжәнет.б. ұсынған кестелер мәлім.

   Күйік көлемін анықтаудың тиімді, әрі қарапайым тәсілдері: А.Walасе -тің «тоғыздық ережесі» және «алақан ережесі», бұл кезде алақанның көлемі дене бетінің 1% -ын құрайды.

   2) көмірленіп күюі; 3) қамыр тәріздес ақшыл қабыршақтың пайда болуы. Бұндай күйіктер өздігінен жазылмайды, сондықтан тереңдетілген некрэктомия және аяқ-қолдың ампутациясы орындалады.

   Күйік ауруы

   Күйіктер кешенді патологиялык өзгерістерді шақырып, өмірге маңызы зор жүйелердің барлығын қамтиды. Күйік ауруы - терінің және айналасындағы тіндердің термиялық зақымдалуының салдарынан дамитын клиникалық белгілердің кешені болып табылады. Күйік ауруының ауырлық дәрежесі, асқынулардың жиілігі жэне нәтижесі, негізінен терең жарақаттың көлеміне байланысты болады. Беткей күйіктердің көлемі дене бетінің 15% құраса немесе терең күйіктерде - бул өлшем 10% болғанда, куйік ауруы дамиды.

   Егер I дәрежелі күйіктің көлемі дене бетіне шаққанда 100% және II - Ш^А дәрежелі күйікте - 30% болса, онда науқастың жағдайы өте ауыр, өмірге қауіпті болып есептеледі. Сонымен қатар, 10% -ға тең беттің, бұтаралықтың және сыртқы жыныс мүшелерінің Ш^в және IV дәрежелі күйіктері мен аяқ-қолдың 15% -дан асатын күйіктері өмірге қауіп төндіреді.

   Ересек адамдарда күйіктің ауырлық дәрежесі мен оның болжамын анықтау үшін, Н.Frank болжамдық көрсеткішті ұсынды. Ол жарақаттың тереңдігі мен аумағын бағалауға негізделіп, шартты бірлікпен белгіленеді.

   Франк индексі мынадай теңдеумен есептеледі:

   U=Sn+3xSr

   Sп -1, II, ІІІ^А дәрежелі күйіктердің көлемінің жалпы саны (% көрсеткіш);

   Sr - ІІІ^В, IV дәрежелі күйіктердің көлемінің жалпы саны (% көрсеткіш);

   Егер  U-30 -дан төмен болса болжамы қолайлы, 30-60 болса - болжамы салыстырмалы түрде қолайлы, 61 -90 болса - болжамы күмәнді, 91 және одан жоғары болса - болжамы қолайсыз болады.

   Күйік ауруының ағымында 4 сатыны ажыратады: күйіктік шок, жедел токсемия, септикотоксемия және реконвалесценция (жазылу сатысы).

   Күйіктік  шок күйген уақыттан бастап, 1-3 тәулікке дейін жалғасады. Оған күйік жарасынан келетін ауыру сезімдік импульсацияның нәтижесінде дамитын, эректильді кезеңнің айқын болуы тән. Шоктың даму барысында қан шалғай аймақтарға ығысып, қорға жиналады. Бұл ЦҚК -ің азаюының себепшісі болады. Күйіктік шоктың патогенезінде плазманың жоғалуының маңызы да өте зор, ол күйікке ұшыраған тіндерге шығуымен сипатталады. Плазманың жоғалуы күйіктен кейін, 8 сағаттан соң өзінің шегіне жетеді. Оның жоғалуы денедегі сұйықтықтардың ығысып жылжуына, осмостық және электролиттік тепе-теңдіктің бұзылуына, содан кейін зат алмасудың барлық түрлерінің өзгеруіне әкеліп соғады. Шоктың жеңіл, ауыр және өте ауыр дәрежелерін ажыратады.

   Күйіктік шоктың емі жарақаттық шоктың еміне ұқсас, бірақ кейбір ерекшеліктері болады. Үлкен көлемді күйіктердің алғашқы сағаттарында-ақ гемолизінің салдарынан тіндердің гилоксиясы үдей түседі. Сондықтан, оксигенотерапияны қарқынды жүргізу қажет, сұйықтықтардың, қанның бөлшектерін және плазма алмастырушы ерітінділерді көп мөлшерде құю керек. ІІІокқа қарсы емнің тағы бір маңызды ерекшелігі - науқасты толық, жеткілікті етіп жансыздандыру болып табылады.

   Күйіктік шоктың ағымы қолайлы болса, күйік ауруы токсемия сатысына ауысады. Ол күйіктен кейін, 2-3 -ші күндері дамиды да, 1-3 аптаға созылады. Бұл кезде интокеикацияның белгілері байқалады: іріңді-резорбтивті қызба дамиды, температуралық сызық ремитирленуші (қайталанбалы) болады, науқастың бет әлпеті сүйірленеді, еріндері көгереді, терісі сұр түсті және кұрғақ болады, басы ауырады, лоқсиды, құсады, 3-5 күндері психоз дамуы мүмкін.

   Септикотоксемия сатысы - күйік ауруының үшініші сатысы болып табылады, ол екі кезеңге бөлінеді: біріншісі - қабыршақ түсе бастағаннан бастап жара толық тазарғанға дейінгі кезең, 2-3 аптадан соң дамиды; екіншісі -грануляциялар пайда болғаннан бастап жара толық тартылып, жазылғанға дейінгі кезең. Септикотоксемия сатысының басталуы, өліеттенген тіндердің жарадан ажырай бастау уақытымен сэйкес келеді. Клиникалық көрінісі жаралық үрдістің сипатына байланысты дамиды. Науқастың жағдайы ауыр, дене қызуы өте жоғары болады. Жиі жағдайда токсикалық гепатит пайда болады. 70% науқастарда бактериемия байқалады. Бүйректердің қызметінің бұзылуы өрши түседі - зәрде альбуминурия, сілтіленген эритроциттер, түйіршікті цилиндрлер пайда болады. Қанның құрамында гемоглобиннің мөлшері төмендейді, лейкоцитоз бен нейтрофилез өседі.

   Реконвалесценция (жазылу) сатысы - бұзылған қызметтер бұрынғы қалпына келеді, ол 2-4 жылға созылады. Бұл мерзім аяқталса да жүректің, бауырдың, эсіресе бүйректердің қызметінің өзгерістері сақталуы мүмкін. Күйік ауруынан жазылып шыққан науқастар диспансерлік бақылауда болуы керек.

   Күйікте көрсетілетін алғашқы көмек

   Оттың жалынын өшіріп, жарақаттанған адамды кауіпті аймақтан шығарғаннан кейін, алғашқы көмекті ұйымдаетыру қажет. Тіндердің гипертермиялық мерзімін қысқарту үшін және соған байланысты күйіктің тереңдігін азайту үшін, күйген аймақты суық сумен шайып немесе мұздатқыш заттарды қойып, салқындату керек. Жалпы қызуды басу үшін, киімніңтүймелерін ағытып немесеоны шешіп, науқастың басына мұз немесе суық компрессті қойған жөн. Күйік жарасына залалсыз құрғақ таңғыш қойылады. Залалсыз таңғыш табылмаса, кез-келген таза матаны пайдалануға болады. Күйік жарасына ешқандай шаралар жүргізілмеуі тиіс, себебі олар ауыру сезімін күшейтіп, жарақаттанған адамның жалпы жағдайының нашарлауына экеліп соқтыруы мүмкін. Қолдары күйген жағдайда жүзіктерді шешіп тастаған жөн. Күйген аймақтағы киімді шешуге болмайды, оны тігісінен ажыратып, абайлап алып тастайды, Ауыру сезімін басатын дәрілерді міндетті түрде енгізу керек. Жанған оттың улы өнімдерімен уланғанда және тыныс алу ағзалары зақымдалғанда, біріншіден таза ауаның түсуін қадағалау керек. Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру қажет (тілдің артқы ығысуын жою, ауызды ашу және ауа өткізетін түтікті салу керек).

   Күйік жарасының емі

   Күйік жарасының емі біріншілік хирургиялық  өндеуден басталады. Үлкен көлемді  күйіктерде, оны наркозбен орындайды.

   I дәрежелі күйіктерде жараның өзін және оның шеттерін 70% этил спиртімен өндейді, содан кейін балық майымен немесе 5% синтомицин эмульсиясымен таңып қояды. Кейбір жағдайларда залалсыз құрғақтанғыш салынады. Беті күйгенде ашық әдіс қолданылады, жараны залалсыз маймен майлап қояды. I дәрежелі күйіктер тыртық қалдырмай 1 аптаның ішінде жазылады.

   II, Ш^А дәрежелі күйіктерде ЖБХӨ -дің алдында шеттерін спиртпен өндеп алады. Кейбір дәрігерлер жараның бетін фурацилин немесе басқа да антисептиктермен жуып тазартуды ұсынады. Кішігірім және орташа көлемді көпіршіктерді жармайды, үлкендерін түбінен тесіп, ішіндегі сұйықтықты сыртқа шығарады немесе залалсыз құралмен кесіп алады. Содан кейін, күйген адамды әлдебір әдіспен емдейді.

   Жабық әдісіті қолданғанда жараның бетін 5% синтомицин эмульсиясымен немесе вазелин майымен таңып қояды да, таңғышты мүмкіншілік болса, 10-14 күн ауыстырмай ұстайды. Жараға инфекция түспеген жағдайда II дәрежелі күйік 2 аптаның ішінде, ал III дәрежелі күйік - 3-4 аптада жазылады. Жабық әдісті аяқ-қолдары күйгенде немесе тұлғаның кішігірім күйіктерінде қолданған ыңғайлы. Жараның тазару кезеңінде (эпителизацияға дейін) полиэтиленгликоль негізінде жасалған, суда еритін майларды пайдаланған жөн. Полиэтиленгликоль жарадағы сұйықтықты өзіне сіңіріп, оның өліеттенген тіндерден тез тазаруына септігін тигізеді. Оларға 5% диоксидин, 1% йодопирон, сульфомилон, левомеколь майлары және т.б. жатады.

   Ашық әдіс беті күйгенде, үлкен көлемді күйіктерде және жаппай күйгенде қолданылады. ЖБХӨ барысында көпіршіктерді кесіп алады. Таңғыш салмай ашық емдеу әдісі - ауада инфрақызыл сәулелері бар бөлмелерде, арнайы аэротерапевттік қондырғыларда (АТҚ) немесе залалсыз жылы ауа ағыны бар изоляторларда жүргізіледі. АТҚ -да 30-32°С -қа дейін жылытылған залалсыз тік (вертикальді) ламинарлы ауаныц ағыны жіберіледі. Осы әдістерді қолданғанда жараның бетіндс қабыршақ жылдам түзіліп, II және III дәрежелі күйік болса да, жара жазылғаша дейін сақталады чемесе одан да терең күйіктерде демаркациялық жолақ пайда болғанда, хирургиялық жолмен кесіліп алынады.

   Осы қондырғыларда орнатылған науқастың  төсегі қоршаған ортадан мөлдір пленкамен  шектеледі, ауа ағыны науқастың үстіңгі жағында эдейі орнатылгаи ұяшықтардан жіберіледі. Изоляторға залалсыз халат, маска жэне қолғап кигси медицина қызметкерлеріне кіруге рұқсат етіледі. Күйіктің беті антибактериальді заттармен өнделеді, Күйік жарасының бетін құрғатып кептіру, тез-арада терең өліеттенген аймақтарды анықтап, некрэктомияы орындауға мүмкіндік береді. Ол үшін 5-7-ші күннен бастап құрғақ қабыршақтың үстіне (астында грануляциялық тін пайда болғанға дейін) некролиттік қасиеті бар таңғыштар салынады. Содан кейін, өліеттенген тіндерден тазарған жараның бетіне тесілген, торлы ксенотерінің киықтарын (кесінділерін) қояды немесе жұқа қабатты антибактериальді майды жағады. Бірнеше күн өткеннен соң, аутодермопластика орындалады.