Обязательное медицинское страхование

     Деятельность  медицинских учреждений в системе  ОМС предполагает их взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС, их филиалами, если они выполняют функцию страховщика. Основой указанных взаимодействий являются договоры на предоставление медицинской помощи, которые предполагают ее оплату по согласованным тарифам. При этом тарифы на медицинские услуги должны обязательно согласовываться с представителями территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, участвующих в работе специально созданных тарифных комиссий.

     Таким образом, деятельность медицинских учреждений в системе ОМС потребовала от них не только повышенной ответственности за результаты своей деятельности, но и изменения организационно-правовых форм учреждений.

    И наконец, основной субъект ОМС – граждане РФ, ради которых собственно и осуществляется обязательное медицинское страхование как часть государственной социально политики Российской Федерации и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения. 

                               1.2 Страховой медицинский полис 

     Документом, подтверждающим право застрахованного  гражданина на получение за счет средств  обязательного медицинского страхования  медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соответствующие соглашения, является страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению установлены правительством РФ. Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организации и находится у застрахованного гражданина. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину по обязательному медицинскому страхованию может быть выдан только один страховой медицинский полис.

     В страховом медицинском полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, срок действия договора.

     При обращении за медицинской помощью  застрахованные граждане обязаны предъявлять  страховой медицинский полис  обязательного медицинского страхования  вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской  помощи застрахованным гражданином, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в территориальный фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом обязательного медицинского страхования. В случае утраты полиса застрахованный гражданин извещает об этом организацию, выдавшую полис, в письменном виде с указанием обстоятельств его утраты. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

     При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него выданный страховой медицинский полис.

Неработающие  граждане, в отношении которых  заключен договор ОМС, при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. В случае смерти застрахованного гражданина полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его. 

 1.3Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования 

      Функционирование  всех участников и субъектов системы  ОМС невозможно без обеспечения  его финансовой устойчивости. Поэтому одной из основных функций фондов обязательного медицинского страхования является аккумулирование финансовых средств.

      Финансовые  средства системы ОМС образуются путем отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование и формируются за счет:

1. части единого социального налога, который отчисляется страхователем за работающих граждан, в размере 3,6% всех доходов, выплаченных в пользу работника. Внутри системы ОМС единый социальный налог распределяется следующим образом: 3,4% поступают в территориальные фонды ОМС, 0,2% - в Федеральный фонд ОМС. Единый социальный налог взимается с 1 января 2001 г. До этого времени страхователи-работодатели отчисляли на обязательное медицинское страхование страховые взносы в том же размере. Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Федеральный фонд и территориальные фонды ОМС, осуществляется в соответствии с Налоговым кодексом РФ;
2. единого сельскохозяйственного налога в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС в соответствии с налоговым законодательством;
3. страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, страхователями которого являются органы исполнительной власти субъекта РФ и местного самоуправления. Эти средства поступают только в территориальные фонды ОМС.

     Кроме того, финансовые средства обязательного  медицинского страхования формируются  и за счет:

1. доходов от использования временно свободных финансовых средств;
2. финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, юридических и физических лиц по предъявленным регрессным искам (штрафы, пени);
3. добровольных взносов юридических и физических лиц.

     В состав расходной части бюджета  Федерального фонда включаются: расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования рамках базовой программы ОМС, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на обеспечение целевых мероприятий по развитию и совершенствованию системы ОМС, осуществляемых Федеральным фондом в централизованном порядке.

     Из  поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого  социального налога, подлежащего  зачислению в территориальный фонд, страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего  населения, а также иных поступлений,

     предусмотренных законодательством РФ, территориальный  фонд осуществляет:

1. финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
2. оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом ОМС (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
3. финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
4. формирование нормативного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта РФ;
5. формирование средств, предназначенных для обеспечения им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

     Страховые медицинские организации, имеющие  лицензию на проведение обязательного медицинского страхования используют поступившие от территориальных фондов средства ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.

      Движение  финансовых средств в системе  ОМС происходит следующим образом:

1. Страхователь-работодатель перечисляет в фонды ОМС налоги в виде части единого социального налога от всех доходов, выплаченных в пользу работников, в размере 3,6%, в том числе: 0,2 - в Федеральный фонд ОМС, 3,4% - в территориальный фонд ОМС или единый сельскохозяйственный налог в тех же пропорциях. Страхователь неработающих граждан - орган исполнительной власти субъекта РФ или местная администрация перечисляет в территориальный фонд ОМС страховые платежи за неработающих граждан из средств бюджета.
2. Территориальный фонд ОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы.

     Страховая медицинская организация производит оплату медицинских услуг по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию  на территории субъекта РФ.

     Федеральный фонд ОМС направляет на выравнивание условий финансирования территориальных  программ ОМС субвенции территориальному фонду ОМС.

     Общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, фондов ОМС, субъектов обязательного медицинского страхования приведены во Временном  порядке финансового взаимодействия и расходования средств в системе  ОМС граждан, утвержденном Федеральным  фондом ОМС, Минздравом и Минфином России.

     Практика  внедрения ОМС в субъектах  РФ показывает, что в настоящее время полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.

          Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на страхование населения.

     Законодательством заложены два принципа заключения таких  договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов – работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников.

     Второй  вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

     Третий  вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах Российской Федерации и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС.

     Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранения, напрямую финансируя медицинские учреждения.  
 

2.Страхование  гражданской ответственности владельцев  автотранспортных средств

2.1Страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств в РФ 

      Страхование гражданской ответственности  владельцев автотранспортных средств  – один из наиболее популярных  видов страхования ответственности,  обеспечивающий выплату потерпевшему  денежного возмещения в размере  суммы, которая была бы взыскана  с владельца средств транспорта  по гражданскому иску в пользу  третьих лиц (или их правопреемников)  в случае их увечья или смерти, а также повреждения или гибели  принадлежащего им имущества,  происшедших в результате аварии  или другого дорожно-транспортного  происшествия.