Обязательное медицинское страхование

                 1. Обязательное медицинское страхование 

1.  Принципы, задачи, участники и субъекты системы обязательного медицинского страхования

      Целью развития в России системы обязательного  медицинского страхования является улучшение качества медицинской  помощи за счет привлечения дополнительных средств, в том числе и за счет специального налогоподобного сбора.

      Создание  системы ОМС в РФ потребовало  тщательного изучения опыта зарубежных стран и учета специфики и  особенностей отечественного здравоохранения. При этом в основу ОМС были положены следующие принципы:                                                         

1. Всеобщий  и обязательный характер. Все  граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.                                                                                      

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.

3. Общественная  солидарность и социальная справедливость. Платежи на обязательное медицинское страхование перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: «Здоровый платит за больного». Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе ОМС: «богатый платит за бедного».

     Обязательное  медицинское страхование – составная  часть системы государственного социального страхования и занимает особое место в системе социальной защиты населения. С одной стороны, оно связано с другими видами социального страхования - страхования  от потери доходов в случае временной  нетрудоспособности, страхования от несчастных случаев на производстве. С другой стороны, оно отличается от иных видов социального страхования степенью охвата населения. Одной из особенностей ОМС является то, что социальная помощь оказывается не в денежной форме, а в натуральной.

     Рассмотрим  систему обязательного медицинского страхования с точки зрения деятельности ее участников и субъектов.

     Согласно  Закону РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация, медицинское учреждение.

     В то же время совокупность финансовых отношений в здравоохранении  только частично совпадает с совокупностью  финансовых отношений в системе обязательного медицинского страхования, правовое регулирование которых имеет значительные различия. Поэтому без создания специальной инфраструктуры страховые финансовые средства не могли бы поступить в здравоохранение.

В связи  с этим центральным звеном всей системы обязательного медицинского страхования стали фонды обязательного медицинского страхования — Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые фактически стали органами государственного управления финансовыми средствами обязательного медицинского страхования. То есть в соответствии со своим правовым статусом фонды обязательного медицинского страхования являются либо участниками, либо гарантами большинства отношений по обязательному медицинскому страхованию, что и позволяет считать их центральным субъектом всей системы ОМС.

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо.

     Для выполнения поставленных перед ним  задач Федеральный фонд ОМС наделен  определенными функциями, и наиболее значимые из них это:

1. аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС;
2. выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС;
3. финансирование целевых программ в рамках ОМС;
4. участие в разработке базовой программы ОМС;
5. сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
6. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС;
7. разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Задачи  территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и  включают:

1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
3. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
4. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Для выполнения этих задач территориальный фонд ОМС наделен определенными функциями, наиболее значимые из которых следующие:

1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;
2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;
4. разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;
5. выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования;
6. согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;
7. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

     Необходимо  подчеркнуть особую роль территориальных  фондов в разработке территориальных  программ, правил ОМС, в формировании тарифной политики в конкретном субъекте РФ. Именно эти направления государственной деятельности стали воплощаться в жизнь фондами ОМС.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию  не подлежат.

     Постоянно действующими исполнительными органами фондов являются дирекции или исполнительные дирекции во главе с директором в Федеральном фонде ОМС и исполнительными директорами в территориальных фондах ОМС.

     Такая организационная структура фондов ОМС позволяет на практике сделать  их внебюджетными, реально отделить средства обязательного медицинского страхования от бюджетных средств, которыми распоряжается Правительство  РФ, обеспечив тем самым гарантию расходования средств на медицинские цели. При такой организации средства обязательного медицинского страхования не могут быть прямо или косвенно использованы органами государственной власти на решение других, пусть даже очень важных, задач, если эти задачи не связаны с организацией медицинской помощи.

     Следующим субъектом обязательного медицинского страхования являются страховые  медицинские организации, основной задачей которых в системе  ОМС является осуществление обязательного  медицинского страхования путем  оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

     Страховыми  медицинскими организациями могут  выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, обладающие необходимым для осуществления  обязательного медицинского страхования  уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством  РФ и Положением о страховых медицинских  организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе. Критерием разграничения  коммерческого и некоммерческого  характера деятельности служит порядок использования прибыли. Если характер деятельности страховой медицинской организации некоммерческий, то вся ее прибыль от предпринимательской деятельности должна использоваться для выполнения задач обязательного медицинского страхования.

     Использование прибыли не может быть коммерческой тайной страховой медицинской организации. Доходы и расходы страховой медицинской  организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, должны быть открыто опубликованы в средствах массовой информации.

     Страховые медицинские организации вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

     Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и органы управления фондов ОМС не имеют права быть их учредителями.

     Таким образом, СМО является стороной, которая  участвует во всех договорах системы  ОМС и взаимодействует со всеми  участниками и субъектами ОМС.

     Страховая медицинская организация несет  правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

     За  необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься данным видом деятельности.

     Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинской помощи, формирование резервов и оплату расходов по ведению дела по ОМС.

      Другой  субъект системы ОМС – страхователи.

      Для неработающих граждан страхователем  являются органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации  местных образований.

      Для работающих – предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской  деятельностью и другие лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой.

     Страхователь  выступает в качестве стороны  договора ОМС со страховой медицинской  организацией, заключаемого в пользу застрахованных граждан. Он имеет право на свободный выбор страховой медицинской организации.

      Договоры  предусматривают обязательства  страховой медицинской организации  по организации и финансированию медицинской помощи, которая предоставляется  застрахованному гражданину в соответствии с территориальной программой ОМС. Они дают возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или некачественного выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. Влиять на организацию медицинской помощи позволяет и участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС, что способствует стабильности государственной системы ОМС.

      В качестве субъектов ОМС выступают  также медицинские учреждения.

     Особенности включения медицинских учреждений в систему ОМС определялись традициями их функционирования в условиях советской  административной системы управления. Медицинские учреждения финансировались по смете, которая утверждалась вышестоящим органом управления здравоохранения сметы формировались по установленным свыше нормативам, не было опыта заключения договоров, нагрузка медицинского персонала и оплата труда определялись мощностью медицинского учреждения.