Обязательное медицинское страхование

 

 

Таблица 3.4

Расходы средств обязательного  медицинского страхования на здравоохранение, физическую культуру и спорт за 2008-2009 годы

Наименование расходов	2008 год		2009 год
	Сумма, тыс. руб.	Уд.вес, %	Сумма, тыс. руб.	Уд.вес, %
Амбулаторная помощь	1 036 154,9	6,3	618 937,8	3,5
Скорая медицинская помощь	553 154,6	3,4	598 644,8	3,4
Санаторно-оздоровительная помощь	169 344,2	1,1	167 727,1	1,0
Заготовка, переработка, хранение и  обеспечение безопасности донорской  крови и ее компонентов	192 898,7	1,2	189 540,9	1,1
Другие вопросы в области  здравоохранения, физической культуры и спорта	14 396 218,9	88,0	16 055 863,6	91,0
Итого:	16 347 771,3	100	17 630 714,2	100

 

 

Из таблицы 3.4 видно, на расходы на здравоохранение, физическую культуру и спорт в 2008-2009 годах было направлено 16 347 771,3 тыс. руб. и, 17 630 714,2 тыс. руб. соответственно, основную долю из которых составляет строка «Другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта» (88,0-91,0%). А остальные разделили между собой амбулаторная помощь, скорая медицинская помощь, санаторно-оздоровительная помощь и заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов.

Состав расходов, входящих в статью «Другие вопросы в  области здравоохранения, физической культуры и спорта» представлен  в таблице 3.5.

 

 

Таблица 3.5

Расходы, входящие в статью расходов бюджета ФОМС РТ «Другие  вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта» за 2008-2009 годы

Наименование расходов	2008 год		2009 год
	Сумма, тыс.руб.	Уд. вес, %	Сумма, тыс.руб.	Уд. вес, %
ОМС неработающего населения (детей)	85 343,5	0,6	89 967,6	0,6
Выполнение территориальной программы  ОМС в рамках базовой программы  ОМС	9 756 452,0	67,8	10 314 618,4	64,2
Реализация мероприятий по территориальной  программе ОМС в рамках одноканального финансирования	2 489 026,5	17,3	3 716 830,0	23,1
Мероприятия в области социальной политики	1 843 761,9	12,8	1 934 447,6	12,1
Проведение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения	221 635,0	1,5	Х	Х
Итого:	14 396 218,9	100	16 055 863,6	100

 

 

Проведенный анализ свидетельствует  о преобладании в общем объеме в статье расходов «Другие вопросы  в области здравоохранения, физической культуры и спорта» расходов на выполнение территориальной программы ОМС  в рамках базовой программы ОМС и расходы на реализацию мероприятий по территориальной программе ОМС в рамках одноканального финансирования. А наименьшим является показатель расходов на ОМС неработающего населения (детей) - менее 1%.

Структура расходов, входящих в статью «Другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта» за 2009 год представлена на рисунке 3.2.

Рис 3.2. Структура расходов, входящих в статью «Другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта» за 2009 год.

 

 

Таким образом, в систему расходов ФОМС РТ входят следующие статьи: расходы на выполнение территориальной программы ОМС, расходы на выполнение управленческих функций территориальным фондом (филиалами), расходы на выполнение региональных целевых программ по ОМС и прочие расходы, к которым относятся расходы на повышение квалификации специалистов системы ОМС, проведение семинаров, совещаний и другие расходы.

 

4. Современные модели развития системы финансирования здравоохранения

 

Финансирование здравоохранения  – важный элемент управления системой здравоохранения. В формировании финансовых ресурсов отрасли здравоохранения участвуют в большей или меньшей степени три стороны – государство, работник, работодатель.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 года и Перечнем поручений Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения и образования в субъектах РФ, стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.

В настоящее время  в России функционирует бюджетно-страховая  модель финансирования государственной  системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств  бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств ОМС. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

Федеральным законодательством  регламентировано финансовое исполнение конституционных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению через бюджеты соответствующего уровня и ФОМС. Такая двухканальность финансирования медицинских учреждений имеет ряд существенных недостатков:

- Ограничение возможности стратегического и текущего планирования финансовых ресурсов для поиска мер по их экономии в условиях постоянного недофинансирования отрасли. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и конфликтующих между собой источников. Торможение формирования системы экономической мотивации для каждого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: ТФОМС и страховые медицинские организации развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.

- Невозможность финансирования оказанной медицинской помощи, по полному тарифу. На сегодняшний день в большинстве субъектов РФ из бюджетных средств покрываются эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ, а ТФОМС и страховые медицинские организации берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты включаются в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.

Переход к преимущественно  одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что  основная часть средств будет  направляться из системы ОМС, при  этом оплата медицинской помощи будет  осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Сейчас все государственные  и муниципальные ЛПУ, работающие в системе ОМС, переведены на одноканальное финансирование, суть которого в том, что все деньги, идущие на реализацию программ ОМС из разных источников аккумулируются в территориальном фонде ОМС и уже оттуда поступают непосредственно в медицинские учреждения. Основной задачей перехода на одноканальное финансирование является эффективное использование ресурсов, определение оптимальных расходов на медицинские услуги и улучшение качества их оказания, создание прозрачной и управляемой системы финансирования.

В ходе одноканального финансирования были разработаны формы отчетности, акты сверки расчетов, позволяющие обеспечить прозрачность движения финансовых средств и их целевое использование. В рамках одноканального финансирования передаваемые в систему ОМС средства используются для финансирования всех структурных подразделений медицинского учреждения по всем статьям затрат за исключением расходов на финансирование целевых программ, капитального строительства, капитального ремонта и дорогостоящего оборудования.

В общем виде, движение финансовых потоков при внедрении  новой схемы финансирования представлено на рисунке 4.1.

 

Рис. 4.1. Схема распределения средств в рамках одноканального финансирования.

 

Стороны, осуществляющие реализацию территориальной программы  ОМС, оговаривают сумму дополнительного  финансирования на текущий финансовый год в разрезе муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъектов. Органы управления муниципальных образований совместно с финансовыми управлениями распределяют сумму дополнительного финансирования по подведомственным учреждениям здравоохранения (юридическим лицам), выполняющим Программу ОМС, и передают данные в ТФОМС. Сумма дополнительного финансирования должна соответствовать сумме, указанной в тарифном соглашении для данного муниципального образования.

Учреждения здравоохранения (экономическая служба) распределяют суммы дополнительного финансирования по кварталам с учетом ожидаемых расходов и по условиям оказания медицинских услуг (стационар, дневной стационар и поликлиника) в соответствии с планируемой сметой расходов и передают результаты распределения в ТФОМС. Суммы, полученные от учреждений здравоохранения, конкретного муниципального образования, должны соответствовать сумме, полученной от органов управления здравоохранением муниципальных образований.

Распределенные дополнительные данные хранятся в ТФОМС в виде динамической реляционной базы данных, имеющей такую же структуру, как база данных плановых объемов. Тождество структур баз дополнительного финансирования и плановых объемов позволяет формировать тарификатор, квартальные протоколы стоимости и проводить подушевое финансирование СМО с использованием единого алгоритма отнесения суммы дополнительного финансирования по конкретному учреждению здравоохранения.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ.

Во-первых, оно обеспечит  финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное  финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных  программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе  здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

В 2007-2008 годах в 19 субъектах РФ, в том числе Республика Татарстан, осуществлялся пилотный проект, основными направлениями которого были:

- перевод учреждений  здравоохранения субъектов РФ  на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ;

- введение в стационаре  механизма оплаты медицинской  помощи на основе нормативов  финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;

- внедрение элементов  частичного аккумулирования средств  на уровне амбулаторно-поликлинического  учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;

- реформирование оплаты  труда медицинских работников  с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;

- совершенствование учета  объемов оказанной медицинской  помощи (введение системы персонифицированного  учета) в системе обязательного  медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.

В пилотном проекте приняли  участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования. В Республике Татарстан в пилотном проекте участвовали ГУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» и ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан.