Обязательное медицинское страхование

Введение

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – главное направление  развития системы охраны здоровья населения  Российской Федерации (РФ) в условиях перехода России к рыночной экономике. Необходимость в ОМС возникает  тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты.

Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Как известно, одним из основных достижений социализма в Советском Союзе была бесплатная медицинская помощь. Финансовые средства на здравоохранение аккумулировались в федеральном бюджете и централизованно распределялись между лечебными учреждениями страны.

Крах социалистической системы в нашей стране вызвал острую борьбу между сторонниками прежней  системы здравоохранения и представителями  нарождающегося капитализма. Первые настаивали на сохранении полностью бесплатной медицинской помощи, гарантирующей ее доступность всем слоям населения, вторые приветствовали появление частной медицины, обеспечивающей высокий уровень медицинского обслуживания и развитие отрасли.

Однако существовавшие финансовые механизмы не позволили  в полной мере реализовать ни первое, ни второе. Поэтому развитие медицинского страхования стало выходом из сложившейся ситуации, поскольку оно давало возможность не только сохранить бесплатную медицинскую помощь в условиях острой нехватки бюджетных средств за счет ОМС, но и развить частную медицину посредством добровольного медицинского страхования, являющегося более доступным и массовым, чем непосредственная оплата медицинских услуг.

Актуальность темы заключается  в том, что введение ОМС стало  одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России. Применявшийся в течение многих лет остаточный принцип финансирования социальных потребностей привел к тому, что некоторые социальные программы оказались без источников финансирования. В частности, в кризисном состоянии оказалась система здравоохранения. Необходимы были новые источники финансирования для возмещения необходимых расходов на охрану здоровья населения. Одним из путей решения проблемы стало внедрение медицинского страхования граждан.

Обязательное медицинское страхование направлено на решение вопросов оказания медицинской помощи населению в современных условиях,  призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. По сути, Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – финансовый стержень этой отрасли.

Целью исследования данной работы является анализ деятельности ФОМС, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ.

Задачи курсовой работы:

• изучить теоретические основы ОМС;
• проанализировать бюджет ФОМС Республики Татарстан (РТ);
• выделить основные модели развития системы финансирования здравоохранения;

Курсовая работа написана на базе нормативно-правовых актов, использованы работы отечественных авторов, статей периодических изданий, освещающих проблемы ОМС, а также данных бюджета ФОМС РТ за 2008-2010 годы.

 

1. Необходимость и сущность, задачи и функции Фонда обязательного медицинского страхования

 

При сложном финансовом состоянии экономики, ограниченности финансовых ресурсов, дефиците бюджета  регионов, многообразии форм собственности и организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов, обусловливающих применение новых методов перераспределения денежных средств, объективно возникает необходимость создания наряду с бюджетами других источников финансирования различных мероприятий государственного значения – внебюджетных фондов [26, с. 3].

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования созданы  Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды ОМС представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение [7].

В условиях рыночных отношений медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в случае потери здоровья от заболеваний. Оно связано с оплатой расходов на лечение граждан, обусловленных получением медицинской помощи, а также других расходов, связанных с поддержанием здоровья [26, с.26].

Государственное учреждение «Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» создано для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования в Республике Татарстан. Фонд является некоммерческой организацией в форме государственного учреждения (самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением).

ФОМС является юридическим  лицом, обладает обособленным имуществом, имеет самостоятельный баланс, счета  в банковских учреждениях, имеет  печать со своим наименованием, с изображением Государственного герба Республики Татарстан и свою символику, а также другие необходимые для осуществления своей деятельности печати, штампы и фирменные бланки [21].

В Республике Татарстан  до 1 января 2005 года страховщиками населения  были территориальные больничные кассы. Республиканская больничная касса выполняла функции территориального фонда ОМС. Деятельность больничных касс в Татарстане была регламентирована Законом «О медицинском страховании граждан Республики Татарстан» от 20 октября 1993 года. Государственные больничные кассы выступали самостоятельными хозяйствующими субъектами, основной задачей которых была организация обязательного медицинского страхования населения данной территории. Они работали в соответствии с Положением о территориальной больничной кассе и осуществляли функции страховщика.

В соответствии с Законом  РТ «О внесении изменений и дополнений в Закон РТ «О медицинском страховании  граждан Республики Татарстан» от 28 июня 2004 года № 39 и постановления  Кабинета Министров РТ от 19.08.2004 года №377 Республиканская больничная касса преобразована в Государственное учреждение Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, а территориальные больничные кассы путем присоединения к Фонду реорганизованы в его филиалы.

Развитие в стране ОМС способствует проведению реструктуризации, материально-технического переоснащения  учреждений здравоохранения и переход  на ресурсосберегающие технологии медицинского обслуживания, развитию вневедомственного  контроля за качеством медицинской помощи. В системе обязательного медицинского страхования осуществляется страхование работающего населения, страхователями которого являются организации и индивидуальные предприниматели независимо от формы собственности и организационно-правовой формы [26, с. 63].

Страхователями неработающих граждан (детей, учащихся и студентов  дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных безработных) является Правительство Республики Татарстан, которое платит взносы на обязательное медицинское страхование за неработающих граждан  в пределах средств, предусмотренных в бюджете.

Основными задачами ФОМС РТ являются [21]:

- обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Закона РТ «О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан»;

- обеспечение предусмотренных  законодательствами РФ и РТ  прав граждан в системе ОМС;

- аккумулирование финансовых  средств на ОМС;

- обеспечение всеобщности  ОМС граждан;

- достижение социальной  справедливости и равенства всех  граждан в системе ОМС;

- обеспечение финансовой  стабильности государственной системы  ОМС, выравнивание финансовых  ресурсов на его проведение;

- обеспечение реализации  на территории РТ программ  ОМС и программ дополнительного  медицинского страхования, предусмотренных законодательствами РФ и РТ.

В целях выполнения своих  основных задач ФОМС РТ осуществляет следующие основные функции [21]:

- аккумулирует финансовые средства Фонда на ОМС граждан;

- осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры ОМС;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

- предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливает финансовые  резервы для обеспечения устойчивости  системы обязательного медицинского  страхования;

- разрабатывает Правила ОМС граждан на территории РТ;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;

- осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Фонд страховых взносов за неработающее население;

- осуществляет регистрацию страхователей при ОМС;

- осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан;

- осуществляет контроль за выполнением программ ОМС и программ дополнительного медицинского страхования.

Финансовые средства ФОМС РТ образуются за счет:

- части страховых взносов (отчислений) предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на ОМС, а также средств, предусматриваемых в бюджете РТ на ОМС неработающего населения;

- дотаций, субвенций и других средств Федерального ФОМС, Пенсионного фонда РФ, федерального бюджета и бюджета РТ;

- доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда;

- добровольных взносов юридических и физических лиц;

- денежных средств, возмещаемых Фонду в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам;

- иных поступлений.

В ходе своей деятельности ФОМС РТ финансирует страховые медицинские  организации на основании договора о финансировании ОМС. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Фондом [18].

На территории РТ в  системе ОМС работают следующие  страховые организации:

- Общество с ограниченной  ответственностью «Страховая компания «Ак Барс-Мед» (лицензия на право заниматься медицинским страхованием (далее – лицензия) С № 3943 16);

- Закрытое акционерное  общество «Страховое медицинское  общество «Спасение» (лицензия С № 3528 16);

- Общество с ограниченной  ответственностью «Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед» (лицензия С № 3957 16).

Страховые медицинские  организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Татарстан, отвечают перед  Фондом за соблюдение Правил ОМС граждан в РТ, утвержденных постановлением Кабинета Министров РТ от 10 июня 2005 г., и обязательств по условиям договоров и представляют Фонду необходимую информацию.

В реализации территориальной  программы ОМС в РТ на 09.09.2010 год участвуют 280 медицинских учреждений.

Медицинские учреждения используют поступившие средства по тарифам, принятым в рамках Тарифного  соглашения по ОМС на территории РТ. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанный застрахованным, и предоставляет страховым медицинским организациям и ФОМС РТ сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Таким образом, ФОМС РТ представляет собой форму социальной защиты населения. Фонд обеспечивает аккумулирование  денежных средств на ОМС, финансирование государственной системы ОМС. Нормативно-правовая база функционирования территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

 

2. Нормативно-правовая база, регулирующая деятельность Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

 

Основополагающими нормативными правовыми актами, которыми руководствуется  ФОМС РТ в своей деятельности, являются:

- Конституция Российской  Федерации;

- Конституция Республики  Татарстан;

- Бюджетный кодекс  Российской Федерации;

- Налоговый кодекс  Российской Федерации;

- Федеральный закон  от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ «Об основах  обязательного социального страхования» (поскольку обязательное медицинское  страхование является составной  частью обязательного социального  страхования), закон регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования;