Добровольное медицинское страхование

     Затраты на стоматологические услуги.

     Определение страхового покрытия включает также  и условия расширения содержания договора застрахованным. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней тарифа.

     В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком, если:

1. заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
2. заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
3. лечение проводилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

     Если  правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы  ДМС содержат:

     перечень  медицинских услуг, входящих в страховое  покрытие;

     шкалу страховых сумм, в пределах которых  может заключаться страховой  договор;

     лимиты  ответственности страховщика по отдельным видам медицинских  услуг;

     опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

     шкалу страховых премий, соответствующих  шкале предлагаемых страховых сумм;

     перечень  медицинских учреждений, обслуживающих  данную программу;

     период  страхования. 

2. Договор ДМС

 

     Порядок заключения и ведения  договора ДМС.

     Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общее и особенное по сравнению с другими договорами страхования ущерба и суммы.

     Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем  заявления на страхование. Заявление  может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании – на наемных работников.

     В заявлении страхователь предоставляет  следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место  жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями страховщик в заявлении может попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. Поскольку у большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, это позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхования по пониженным тарифам.

     Получив заявление, страховщик может:

     принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;

     принять на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

     отказать  в страховании.

     При подаче заявления оговаривается  срок действия страхового договора. Договор  ДМС может быть заключен:

     на  определенный срок – пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

     на  определенный срок – от года до 10 лет;

     на  конкретный кратковременный период – на время зарубежной поездки.

     Калькуляция премий в медицинском страховании, также как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности. 

     Величина  страхового платежа по ДМС может  быть рассчитана по следующей методике.

1. Первая (постоянная) составляющая нетто-платежа:

     С_н1=С_н1п+С_н1ст+С_н1сп,  где С_{н1п,ст,сп} – средние стоимости в расчете на одного застрахованного, обращения за медицинской помощью соответственно в амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар и специализированное медицинское учреждение по рассматриваемой программе ДМС в течение срока действия договора.

Каждая  из постоянных составляющих нетто-платежа  рассчитывается по формуле:

     С_н1=сумма(Q_i*C_пi), где i = (1;М),  М – число типов страховых случаев (заболеваний), предусмотренных программой ДМС; Q_i – математическое ожидание числа обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахованного по i-му типу страховых случаев в течение срока действия договора; C_пi – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по i-му типу страховых случаев.

     Для большого (несколько тысяч) контингента застрахованных значения Q_i могут быть приняты из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических справочников с основными показателями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 человек населения. Для небольших групп застрахованных значения Q_i целесообразно оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой организации.

     Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг принимается на основе тарифных соглашений (договоров), заключенных с медицинскими учреждениями.

2. Вторая (рисковая) составляющая нетто-платежа, учитывающая годовые колебания обращаемости за медицинской помощью:

      C_н2= r*C_п*S(сумма Q_i), где i = (1;М); r – коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Q_i за предшествующий период 5-10 лет. С достаточной для практики точностью рекомендуется принять r =1…2; S(сумма Q_i) – среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период 5-10 лет;C_пi – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг, усредненная по типам страховых случаев:

      С_л= (сумма(Q_i*C_пi))/сумма(Q_i), где i = (1;М).

3. Суммарная стоимость полиса (брутто-платеж):

     С_б= (С_н1+С_н2)*К_нагр*К_приб, где К_нагр - коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно он равен 1,1 – 1,3); К_приб – коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно он равен 1,0 – 1,05).

     Описанная методика может быть использована и  для расчета реальной стоимости  полиса ОМС при условии корректировки рисковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключения коэффициента прибыли.

     Прогресс  медицины, растущие затраты в здравоохранении, рост заболеваемости делают необходимым  ежегодный пересмотр страховщиками  страховых тарифов и премий в сторону их увеличения.

     В отличие от других страховых договоров  ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

     1-ая  ступень – формальное начало  договора, которое представляет  собой подписание договора страхователем и страховщиком и определяется датой заполнения договора. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.

     2-ая  ступень – материальное начало  страховой защиты, которое выражается  в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

     3-яя  ступень – техническое начало  страховой защиты, которое выражается  в том, что, начиная с этого  момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность  по принятым на себя обязательствам.

     В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью – оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, а во вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.

     Обычно  преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявления документа о медицинском освидетельствовании.

     Страхователь  имеет право в течение договора вносить в него изменения или  дополнения. Страховщики обычно позволяют страхователю:

     увеличивать сумму страхового покрытия;

     расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

     Естественно, и то, и другое страховщик осуществляет за дополнительную плату.

     Урегулирование  страхового случая в ДМС также  имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования.

     Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.

     Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом.

     В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены  лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства  и другие медикаменты, выписанные по рецепту.

     Оплата  медицинской помощи может осуществляться разными способами.

1. Наиболее простой и традиционный метод можно описать так: медицинское учреждение выставляет счет клиенту, который в свою очередь оплачивает и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент получив счет, отправляет его  к страховщику для оплаты.

     В настоящее время страховщики  стали применять отложенные расчеты  с клиентами по следующей схеме  оплаты медицинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате счета  только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Такое  условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

     2. Более распространенным является  способ оплаты медицинских услуг  без участия застрахованного  клиента, когда медицинское учреждение  направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по целым группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.

     При данной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет тарифные планы медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы расчетов, устанавливая системы оплаты по 100% -ному тарифу социального обеспечения (или ОМС), 150% -ному или даже 300%-ному тарифу, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем. В России действуют Правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные постановлением Правительства от 13.01.96г. №27.

      3. В последнее время в связи  с наметившейся тенденцией неуклонного  удорожания медицинских услуг  и наблюдающимся ростом убыточности  в МС по прямым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное МС составляет подавляющую часть всего национального МС. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использованием страховых средств.

4. Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого частного вида страхования, как оплата страховщиком всех необходимых застрахованному медицинских услуг в течение года с последующей доплатой (в конце календарного года) перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. В договор страхования на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг врачей-специалистов, дорогостоящих диагностических обследований.
5. Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.