Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в РФ

     Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками  и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

     Цель  медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах.

     В наиболее широком смысле медицинское  страхование представляет собой  систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых  фондов. При этом охрана здоровья граждан  финансируется «снизу». Страховые  фонды образуются за счет различных  источников финансирования: средств  государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

     В узком смысле это процесс поступления  финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

     Говоря  о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая  программа ОМС, которая разрабатывается  Министерством здравоохранения  РФ, согласовывается Министерством  финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС  и утверждается Правительством. Базовая  программа включает в себя первичную  медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется  на основе договоров, заключаемых между  субъектами обязательного медицинского страхования.

     Медицинская помощь в рамках базовой программы  предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в  соответствии с договорами обязательного  медицинского страхования.

     В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности  страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение  о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское  страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация  включает в себя следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские  услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует  непосредственный контроль за объемом  и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

     Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуется  через страховые взносы. По обязательному  медицинскому страхованию они устанавливаются  как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

     Обязательное  медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

     Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором  ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого  образца.

     Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

     При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

     При получении полиса граждан обязаны  ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями  граждан по сохранению и укреплению здоровья.

     Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении страхового случая.  

Принципы  обязательного медицинского страхование  и их сущность 

Принцип                                                     Сущность принципа 

Всеобщность -  Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния

                             здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют

                             право на получение медицинских услуг, включенных в

      территориальные программы обязательного медицинского

                              страхования.

                                                             

Государственность - Средства обязательного медицинского страхования                           

                                       находятся в государственной собственности РФ, ими

      управляют Федеральный и территориальный  фонды

                               ОМС, Специализированные страховые медицинские

                                     организации. Государство  выступает непосредствен-

      ным страхователем для неработающего населения и

      осуществляет  контроль за сбором, перераспределе-

                                       нием и использованием средств 

     Обязательность - Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.  

     Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения.

     Согласно  Закону «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:  

     1.аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

     2.обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

     3.обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

     Деятельность  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.

     Деятельность  Территориальных фондов обязательного  медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о  территориальном фонде обязательного  медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

     Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной  финансирующей организации страховой  медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с  гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так  же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

     Немаловажным  фактором является создание основы системы  ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения  «центра» и « регионов» в отношении  разделения полномочий в системе  здравоохранения, а не территориальном  уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых  для реализации программ ОМС.

Основной  смысл проводимых в здравоохранении  преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и  удовлетворения потребности граждан  в медицинской помощи. 
 

1.2 Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС РФ)

     Фонд  обязательного медицинского страхования  Российской Федерации (ФОМС РФ) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России.

     Деятельность  фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным  законом «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами.

     Обеспечивает  всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи. Для реализации государственной  политики в области медицинского страхования создаются федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

     Доходы  бюджета Фонда на 2007 год формируются  за счет следующих источников:

     1) налогов, подлежащих зачислению  в бюджет Фонда в соответствии  с законодательством Российской  Федерации;

     2) сумм недоимки, пеней и иных  финансовых санкций по взносам  в Фонд, подлежащих зачислению  в бюджет Фонда в соответствии  с законодательством Российской  Федерации;

     3) средств федерального бюджета,  передаваемых в бюджет Фонда  в соответствии с законодательством  Российской Федерации, в размере,  установленном Федеральным законом  "О федеральном бюджете на 2007 год", они направлены на:

а) обязательное медицинское страхование неработающего  населения (детей);

б) реализацию мероприятий в рамках базовой  программы обязательного медицинского страхования;

в) проведение пилотного проекта в субъектах  Российской Федерации, направленного  на повышение качества услуг в  сфере здравоохранения;

г) дополнительную диспансеризацию работающих граждан;