Медицинское страховани в РФ

       2.2 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

       Субъектами  обязательного медицинского страхования  являются (п. 1 ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ):

       - Застрахованные лица. Согласно ст. 10 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованными  лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие  в РФ иностранные граждане, лица  без гражданства (за исключением  отдельных случаев), а также лица, имеющие право на медицинскую  помощь в соответствии с Федеральным  законом:

       1) работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

       2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты).

       В приложении 3 приведена таблица, которая  показывает количество заключенных договоров обязательного медицинского страхования страховыми организациями с 1992 по 2010 год [7].

       - Страхователи. Согласно ст. 11 Федерального  закона N 326-ФЗ страхователями для  работающих граждан являются:

       1) лица, производящие выплаты и  иные вознаграждения физическим  лицам:

       а) организации;

       б) индивидуальные предприниматели;

       2) индивидуальные предприниматели.

       - Федеральный фонд. Страховщиком  по обязательному медицинскому  страхованию является Федеральный  фонд в рамках реализации базовой  программы обязательного медицинского  страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная  РФ для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования.

       Участниками обязательного медицинского страхования  являются:

     - Территориальные фонды. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год». По состоянию на 1 января 2011 года  в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования (Приложение 2) [5].

       - Страховые медицинские организации.  Страховая медицинская организация,  осуществляющая деятельность в  сфере обязательного медицинского  страхования, - страховая организация,  имеющая лицензию, выданную федеральным  органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю  и надзору в сфере страховой  деятельности. Страховая медицинская  организация осуществляет отдельные  полномочия страховщика в соответствии  с Федеральным законом N 326-ФЗ  и договором о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования,  заключенным между территориальным  фондом и страховой медицинской  организацией.

       Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании  договора о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой  медицинской организацией и медицинской  организацией.

       - Медицинские организации. К медицинским  организациям в сфере обязательного  медицинского страхования относятся  имеющие право на осуществление  медицинской деятельности и включенные  в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

       1) организации любой предусмотренной  законодательством РФ организационно-правовой  формы;

       2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской  практикой.

       Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских  организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций  и перечень услуг, оказываемых данными  медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного  медицинского страхования. Реестр медицинских  организаций ведется территориальным  фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте  в сети Интернет и может дополнительно  опубликовываться иными способами. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании  договора на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования [3].

       На  территории Тулы и Тульской области  действуют 2 основные страховые медицинские  организации занимающиеся обязательным медицинским страхованием граждан: ЗАО «Капитал Медицинское страхование» – федеральная страховая медицинская компания, входящая в крупнейшую в России по масштабам Группу компаний «РОСГОССТРАХ» и ООО «Медицинская  страховая компания ВИРМЕД»[6]. 

       2.3 О реформе системы обязательного медицинского страхования

       В 2011 началась масштабная реформа системы  обязательного медицинского страхования  в России. Основой нового законодательного регулирования стал Федеральный  закон от 29. 11. 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который вступил в силу с 1 января 2011 года. С этого момента утрачивают силу Закон РФ от 28. 06. 1991 № 1499-1(в ред. от 24. 07. 2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

       Данный  закон призван регулировать отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в т. ч. определяет правовое положение  субъектов (застрахованных лиц, страхователей, Федерального фонда) и участников ОМС (территориальных фондов, страховых  медицинских организаций, медицинских  организаций), основания возникновения  их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых  взносов на ОМС неработающего  населения [8]. 

       2.4 Добровольное медицинское страхование

       В Российской Федерации все большее  развитие получает добровольное медицинское  страхование (ДМС). Оно предназначено  для финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. Фонды добровольного  медицинского страхования образуются за счет:

       • добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

       • добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

       Добровольное  страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

       При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые  заключают договор со страховой  организацией по поводу страхования  своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров  и т. д.).

       При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают  граждане, которые заключают договор  со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств. Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

       Страховые организации должны реализовывать  программы добровольного страхования  на основе договоров с лечебно-профилактическими  учреждениями (независимо от формы  собственности), частнопрактикующими  врачами или врачами групповой  практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

       Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при  обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических  стандартов страхования организация  вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

       При внедрении системы добровольного  медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных  документах указать, что государственные  муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

       Тарифы  на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию  должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.). Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании. Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

       Договор может предусматривать:

       • более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

       • улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

       • предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

       • развитие системы семейного врача;

       • увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;

       • диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

       • участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

       • страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

       Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками  индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной  службой по надзору за страховой  деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

       Личное  страхование в целом является дополнительной формой государственного социального страхования и социального  обеспечения.

       В ст. 10 Закона «О страховании» сказано, что страховое обеспечение выплачивается  страхователю или третьему лицу независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также  по социальному страхованию, социальному  обеспечению и в порядке возмещения вреда. При этом страховое обеспечение  по личному страхованию, причитающееся  выгодоприобретателю в случае смерти страхователя, в состав наследственного  имущества не входит.

     Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.