Финансовая система обязательного медицинского страхования

     Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. В качестве таких субъектов выступают: [5, с. 64]

     - застрахованные граждане - работающие  и неработающие;

     - страхователи - работодатели, индивидуальные  предприниматели и иные категории самозанятого населения, исполнительные органы субъектов РФ, местная администрация районов (городов), муниципальные органы;

     - страховщики - федеральный и территориальные  фонды ОМС;

     - страховые медицинские организации

     - юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством (страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения);

     - медицинские учреждения - лечебно-профилактические  учреждения, имеющие лицензию, дающую  право на оказание медицинской  помощи в системе ОМС.

       Цель договора обязательного медицинского страхования заключается в том, чтобы организовывать и финансировать предоставление застрахованным работающим гражданам медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС.

     Форма и содержание договора строго регламентированы (формализованы) законом. Стороны не могут ухудшить условия (положения) медицинского обеспечения, предписанные договором. Допускается только улучшение таких условий по отношению к застрахованным гражданам. Каждому российскому гражданину выдается документ - страховой медицинский полис. Его должен иметь каждый гражданин Российской Федерации на всей ее территории.

     Таким образом, указанным законом о  медицинском страховании определены правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения страны. Цель ОМС заключается в том, чтобы гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования, как отмечалось выше, формируются за счет отчислений страхователей на ОМС.

     Страхователями  являются:

     - за работающих граждан - их  работодатели, а в некоторых случаях  - лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой;

     - за неработающих граждан - исполнительные  органы государственной власти (области,  края, республики в составе Российской  Федерации, района или города). В последние годы ПФР финансирует  дополнительные платежи на ОМС  неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости. Тем самым частично оплачиваются некоторые расходы, связанные с оказанием медицинской помощи неработающим пенсионерам. [5, с. 63]

     Теоретические исслеования сущности и основных элементов обязательного медицинского страхования позволяет сделать следующие выводы:

       - обязательное медицинское страхование имеет государсвенный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования;

     - оказывается бесплатная медецинская помощь;

     - право граждан на охрану здоровья  грантируется путем оказания  бесплатной медецинской помощи  в государственных и муниципальных  учреждениях за счет средств  государственного бюджета  
 

1.2 Особенности обязательного  медицинского страхования в России

     В этом году система обязательного  медицинского страхования перешла  в своей истории 15-летний рубеж. Она  стала реальным действующим институтом во всех регионах страны, дала возможность  снизить остроту социальных проблем  и оградить здравоохранение от разрушительных сил экономического кризиса середины 90-х годов, дефолта 1998 года, а также различных чрезвычайных ситуаций, которые неоднократно возникали в нашей стране в сложный период времени. Система ОМС явилась существенным источником финансирования здравоохранения, что позволило обеспечить стабильное функционирование государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

     Однако  большинство задач по дальнейшей модернизации здравоохранения и  реструктуризации системы медицинской  помощи, поставленные еще в 2001 году высшим политическим руководством страны, до сих пор не решены в полной мере.

     Одной из главных причин такого положения  дел является остающаяся неэффективность  модели финансирования отечественного здравоохранения. Качество и доступность медицинских услуг продолжает снижаться, гарантии бесплатной медицинской помощи все в большей степени принимают декларативный характер. Во многом это связано с задержкой перехода нашего здравоохранения на страховые принципы работы. В достаточной степени возросшие объемы поступления в здравоохранение финансовых средств, в том числе и средств обязательного медицинского страхования, расходуются крайне неэффективно и размываются на содержание сети медицинских учреждений, уже не отвечающей требованиям времени и ожиданиям граждан.

     В то же время, рассматривая итоги развития системы обязательного медицинского страхования за последние 2 года, необходимо отметить выраженную положительную  динамику по всем основным направлениям ее деятельности. Особенно возрос финансовый потенциал фондов ОМС. При этом нужно вспомнить, что система ОМС вошла в 2007 год с большим грузом проблем, связанных с деятельностью ряда должностных лиц Федерального фонда ОМС и огромным дефицитом средств, необходимых на реализацию программы дополнительного лекарственного обеспечения. До 2007 года в Федеральном фонде ОМС функционировали непрозрачные механизмы финансирования при распределении дотаций, средств нормированного страхового запаса, отсутствовало эффективное взаимодействие с субъектами Российской Федерации, не было внедрено единое информационное пространство, без чего не может функционировать любая современная финансовая система.

     В течение 2007 года ФОМС выполнил задачу по урегулированию задолженности за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства, а также обеспечил финансовую стабилизацию программы в 2007 году. Совместно с субъектами РФ был налажен жесткий контроль за выпиской лекарственных средств и проведена значительная работа на законодательном уровне с целью обоснованного привлечения дополнительных объемов бюджетных ассигнований. Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система. [9, с. 27]

     В ФОМС была разработана и утверждена Правлением ФОМС Концепция информатизации системы ОМС на 2008 - 2010 годы. Реализация концепции направлена на создание единой информационной системы персонифицированного учета в системе ОМС, что позволит не только контролировать текущую деятельность, но и осуществлять стратегическое планирование ресурсов, будет способствовать увеличению доступности и повышения качества медицинской помощи. В прошлом году в рамках реализации концепции осуществлялся анализ программы дополнительного лекарственного обеспечения. В Федеральном фонде ОМС была создана уникальная информационно-аналитическая система, которая дала возможность эффективно выявить неточности при внесении сведений по рецепту в базу данных, ошибки врача, а также факты злоупотреблений при назначении лекарственных средств.[11]

     В перспективе созданная информационно-аналитическая  система позволит обеспечить управление всеми доходами в системе обязательного  медицинского страхования, наладить персонифицированный  учет оказания медицинских услуг  населению, что сделает систему ОМС еще более открытой и прозрачной.

     Необходимо  отметить, что деятельность ФОМС направлена на решение первоочередных задач, поставленных Министерством здравоохранения  и социального развития РФ для  обеспечения граждан доступной  медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания.

     Главная проблема системы здравоохранения  на современном этапе - неопределенность роли государства, прав и обязанностей врачей и пациентов. Не описан объем  публичных обязательств государства  по отношению к застрахованным гражданам. Именно поэтому наши сограждане, посещая лечебные учреждения, чувствуют в них себя незащищенными, страдают от поборов и засилья платных услуг.

     Проект  концепции развития здравоохранения  до 2020 года, подготовленный Министерством  здравоохранения и социального развития РФ, направлен на решение задачи выполнения государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, создания новых эффективных механизмов в деятельности системы ОМС. В соответствии с Концепцией с 2011 года предусмотрен поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения через ОМС, введение персонифицированного учета в системе ОМС, оказание всех медицинских услуг на основе единых медико-экономических стандартов, повышение доступности медицинской помощи, расширение спектра услуг, оказываемых в рамках ОМС за счет внедрения лекарственного страхования.

     В последующем предполагается постепенное  включение в систему обязательного  медицинского страхования расходов на приобретение дорогостоящего оборудования, бюджетных инвестиций, а также высокотехнологичной медицинской помощи.

     Учитывая  высокую социальную значимость и  приоритетность реализации Концепции, в министерстве создан Департамент  развития медицинского страхования. Необходимо отметить уже оказанную им действенную методическую помощь ФОМС, в том числе при подготовке законопроекта о бюджете Федерального фонда ОМС на 2009 и плановый период 2010 - 2011 годов. Продолжение совместной работы в ближайшее время будет направлено на совершенствование и динамичное развитие системы ОМС, обеспечивающей соблюдение предоставленных гражданам социальных гарантий в сфере охраны здоровья и достойное материальное положение медицинских работников.

     Достижение  цели эффективных преобразований в здравоохранении невозможно обеспечить также без наличия качественной и эффективной лекарственной помощи. На фоне низкого качества медицинской помощи наблюдается недостаточный уровень потребления лекарственных средств работающими гражданами и низкая культура их потребления населением, которая сводится к непрофессиональному самолечению, что приводит к повышению показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности.

     Теоритические исследования особенностей обязательного  медицинского страхования  позволяют  сделать следующие выводы :

     - система обязательного медицинского  страхования должна обеспечить  увеличение  объемов финансирования  здравоохранения в соотвествии   с высокими темпами роста социально  – экономического развития страны, а так же удовлетворение потребностей  населения в получении качественных медицинских услуг;

     - главная проблема системы здравоохранения неопределенность роли государсва, прав и обязанностей врачей и пациентов. 
 

Глава 2. Анализ финансовой системы обязательного медицмнского страхования за 2006-2008 года

2.1. Анализ исполнения бюжета обязательного медицинского страхования по доходам за 2006 – 2008 года

     Доходы  бюджета Федерального фонда обязательного  медицинского страхования  формируются за счет следующих источников:

     1) налогов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     2) сумм недоимки, пеней и иных  финансовых санкций по взносам  в Фонд, подлежащих зачислению  в бюджет Фонда в соответствии  с законодательством Российской  Федерации;

     3) прочих доходов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации. [13]

     Доходы  фонда ОМС за 2006 -  2008 года предтавлены  в таблице №1.

     Доходы  ОМС за 2006 – 2008 года (млн.руб.) . [13] 

     Таблица  № 1