Особенности психиатрии и задачи профессиональной этики

     Поэтому при определении компетентности нужно учитывать:

     - психический статус больного;

     - характер предлагаемой врачом помощи;

     - характер и мотивы принимаемого пациентом решения (согласие/отказ);

     - соотношение пользы и риска (вероятного вреда).

     Как и в отношении информирования пациента. Здесь усматривается аналогичная корреляция: чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической помощи, тем выше требования к уровню компетентности пациента, принимающего добровольное решение. Вообще информирование и компетентность взаимосвязаны и взаимообусловлены.

     С одной стороны, объем предоставляемой пациенту информации зависит от способности к ее восприятию и оценки, с другой стороны, адекватное информирование может повысить уровень компетентности.

     Указанные обстоятельства играют важную роль в подходе к пациентам, находящимся на границе компетентности вследствие признаков психоза или слабоумия. Опыт подсказывает, что многие из них самостоятельно обращаются к психиатрам, понимают характер болезненных проявлений. Способны оценить пользу от психиатрического лечения, и потому их согласие на получение психиатрической помощи можно считать осознанным и добровольным. В то же время при заключении о компетентности больных названной категории главное - соблюдать меру и не опускать фальсификации клинических фактов. Признание относительности понятия компетентности не оправдывает произвольного манипулирования им в угоду тотальному патернализм. Типичным выражением подобной позиции является формула «все, кто не возражает против психиатрической помощи компетентны, все, кто возражает - нет».

     На практике такая позиция ведет к двум крайностям: с одной стороны, в разряд «добровольцев» зачисляются даже больные со спутанностью сознания, глубокой деменцией и т.д., с другой стороны, пациентам, отказывающимся от помощи, приписывают «тяжелые психические расстройства», требующие недобровольного вмешательства. В обоих случаях налицо нарушение профессионально-этических и правовых норм.

     Особого внимания заслуживают несовершеннолетние пациенты, которые по закону лишены права принимать самостоятельные решения не вследствие тяжелых психических расстройств, а по причине возраста. Несмотря на то, что юридически они считаются компетентными, с этической точки зрения было бы правильно относится к ним, насколько это возможно, как к компетентным лицам, способным понимать происходящее и иметь свое мнение. Встречаются ситуации, когда мнению ребенка, а тем более подростка, следует придать большее значение, чем иным факторам (например, при проведении обследования, выборе методов лечения и т.д.).

     Описанные выше пять условий добровольности должны рассматриваться в совокупности. Несоблюдение хотя бы одного из них отрицает или ставит под сомнение добровольный характер оказания помощи данному пациенту.

     Добровольность оказания психиатрической помощи имеет свои границы, обусловленные характером психических расстройств. В связи с этим этика и закон пытаются сбалансировать право пациента на автономию и право на защиту от опасности и ущерба, которых они не могут избежать без посторонней помощи, оказываемой, в частности, не добровольно.

     Вернемся к положению российского этического кодекса: «никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо от воли пациента, за исключением случаев, когда вследствие тяжелого психического расстройства пациент лишается способности решать, что является для него благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим. Применение психиатром в этих случаях недобровольных мер необходимо и морально оправдано, но допустимо лишь в пределах, которые определяются наличием такой необходимости» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 7).

     Итак, для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента необходимы следующие основания:

1. Некомпетентность пациента вследствие тяжелого психического расстройства.
2. Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для больного и окружающих.

     Понятие некомпетентности раскрывалось выше. Понятие серьезного ущерба определено в законе о психиатрической помощи, как:

     - Непосредственная опасность пациента для себя и окружающих или

     - Его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворить основные жизненные потребности, или

     - Существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи.

     Наибольшие трудности возникают при толковании критерия опасности. В понятие «опасность для себя» включают опасность совершения самоубийства или нанесения самоповреждений.

     В понятие «опасность для окружающих» включают опасность убийства, нанесения телесных повреждений, опасность для здоровья других лиц, в том числе в результате пренебрежения своими обязанностями пред лицом, доверяемым пациенту на попечение, реже угрозу всеобщей безопасности людей и имущества. Вообще чем больше число критериев, помимо опасности, выделяется в составе понятия ущерба, тем меньше сфер применения критерия опасности.

     Так, например, по закону о психиатрической помощи опасность не обеспечения надлежащего ухода за собой либо пренебрежение физическим заболеванием скорее относится к критерию беспомощности, а опасность для психического здоровья пациента либо его так называемой социальной гибели - к критерию «существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния».

     Основания и порядок применения недобровольных мер при разных видах психической помощи подробно регламентированы законом. Остановимся на некоторых моментах, важных с этической точки зрения.

     Во-первых, недобровольными считаются медицинские меры, применяемые не только к пациентам, возражающим против психиатрического вмешательства, но и тем, кто неспособен понять происходящее. Если в первом случае больной (например, с систематизированным бредом) после получения необходимой информации намерено не дает согласия на психиатрическую помощь или выражает отказ от нее, то во втором случае мнения больного вообще не спрашивают и информации ему не предоставляют ввиду явной нецелесообразности таких действий (например, при помрачения сознания или глубоком слабоумии). Указанные различия отражают различия в механизмах и степени некомпетентности пациентов, что необходимо учитывать при осуществлении недобровольной помощи.

     Во-вторых, наличие показаний для недобровольной помощи не только дает врачу право на психиатрическое вмешательство, но и обязывает его к этому. Являясь исключением из общего правила добровольности, недобровольная помощь не исключается из сферы морали. А имеет серьезные этические основания: защита пациентов от опасности, которой они подвергаются вследствие болезни; обеспечение из прав на получение адекватной медицинской помощи, на восстановление здоровья и благополучия; защита общества от опасных действий психически больных. Психиатр, оказывающий недобровольную помощь, выполняет свой профессиональный долг, как и любой врач в любой медицинской ситуации.

     В-третьих, характер и продолжительность применяемых недобровольных мер должны соответствовать вызвавшим их причинам и не выходить за пределы необходимости. Из разрешенных законом недобровольных мер (недобровольное освидетельствование, установление диспансерного наблюдения, недобровольная госпитализация и лечение в психиатрическом стационаре, применение физического стеснения и изоляции) в каждом индивидуальном случае и в каждый данный момент времени следует выбирать только те, которые при наименьшем ограничении, наименьшем насилии достаточны для оказания адекватной помощи больному. Переход от большего принуждения к меньшему и от недобровольной помощи к добровольной даже в трудных клинических ситуациях следует рассматривать как вероятную и желательную перспективу.

     Отдельного рассмотрения заслуживают случаи отказа больных от психиатрической помощи, целесообразность которой не вызывает у врача сомнений. Такой отказ представляет собой нежелательное явление, поскольку может привести к нежелательным последствиям: обострению и прогрессированию психических расстройств, нарастанию их тяжести и продолжительности, увеличению частоты приступов, существенному снижению вероятности благоприятного исхода, нарушению социальной адаптации, к временной или стойкой утрате нетрудоспособности и т.п. В данной ситуации, согласно закону о психиатрической помощи, врач может поступить двояко: либо принять отказ, уважая право пациента на добровольное решение, если оно исходит от компетентного лица, способного понимать последствия своего действия, либо вопреки желанию больного оказывать ему помощь в недобровольном порядке, если на то имеются законные основания. Но прежде чем принять то или иное решение, врачу следует выяснить мотивы отказа. Это даст ему дополнительную возможность оценить уровень компетентности пациента и откроет путь к поиску согласия.

     Причины отказа больного от психиатрической помощи могут быть вполне реальными: например, недостаточная информированность о состоянии психического здоровья, о течении болезни, о условиях и методах лечения; опасение получить «ярлык» психически больного, оказаться на учете у психиатров, подвергнуться социальным ограничениям, потерять уважение окружающих; негативное отношение к лекарственной терапии вообще или к назначенному препарату в частности; боязнь побочных явлений и осложнений, особенно при наличии собственного печального опыта; страх возникновения зависимости от психотропных препаратов; нежелание терпеть неудобства, связанные с пребыванием в психиатрической больнице; неуверенность в спехе лечения, наконец, недоверие к лечащему врачу или к данному лечебному учреждению.

     Отказ от психиатрической помощи по перечисленным мотивам в большинстве случаев удается избежать благодаря активной, профессионально грамотной и добросовестной работе врача с пациентом т его ближайшим окружением, т.е. посредством налаживания отношений терапевтического сотрудничества.

     Умение установить контакт, объяснить, предупредить, успокоить, убедить составляет искусство проведения беседы как при получении согласия больного на лечение, так и в процессе преодоления отказа от помощи. Чем лучше владеет психиатр этим искусством, тем меньше вероятность отказа. Важно только, чтобы в числе средств влияния на пациента не было насилия, угроз и обмана. Если же доводы врача не приводят к желаемому результату, то врачу остается лишь признать свое поражение и принять добровольный отказ, как ого требует закон. «Отсутствие законных оснований для применения недобровольных мер к пациенту, психическое состояние которого вызывает у психиатра опасения, не освобождает психиатра от моральной обязанности искать другие возможности и действовать ненасильственным путем. Отказ такого пациента от психиатрической помощи остается на совести врача» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 7).

     Следовательно, альтернативой насилию является не пассивность и самоустранение врача, а тактика «активного ненасилия», поиск взаимопонимания, мобилизация всех имеющихся ресурсов.

     Иная тактика допустима лишь при наличии у больного тяжелых психических расстройств, когда мотивы его отказа от помощи носят патологический характер (бред, анозогнозия и т.п.) и когда отсутствие медицинской помощи чревато серьезным ущербом для самого больного и окружающих. Тогда применяются недобровольные меры и отказ больного преодолевается принуждением.

     Помимо недобровольных мер, применяемых в общей практике в соответствии с законом о психиатрической помощи, существуют так называемые принудительные меры медицинского характера (обследование, лечение), относящиеся к области судебной психиатрии.

     Они применяются по решению суда (или иного уполномоченного на то органа) к психически больным, совершившим общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленном уголовным и уголовно-процессуальным законодательством.

     Психиатр в таких случаях является исполнителем воли суда, что не лишает его моральной ответственности и права на собственное мнение.

     Однако спектр возможных действий психиатра здесь более ограничен и жестко определен законом. «В особых случаях, когда на психиатра возлагается обязанность осуществления принудительного освидетельствования или иных принудительных психиатрических мер по решению суда или иного полномоченного на то органа, психиатр может осуществлять эти меры в строгом соответствии с требованиями закона. Если же психиатр считает, что для применения принудительных мер отсутствуют медицинские показания, то его моральный долг - сообщить об этом органу, принявшему соответствующее решение» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 7). 

Литература 

1. Биомедицинская этика под редакцией Покровского В.И.\ М. Медицина, 1997 г.
2. Тихоненко В.А., Румянцева Г.М. О нравственной ответственности психиатров перед обществом //Психиатрия в СССР: информ. Сборник. - 1990 - вып.1 - с.47-54.
3. Тихоненко В.А., Покуленко Т.А. Основы профессионально этики в психиатрии (принципы, нормы, механизмы) //журнал социальной и клинической психиатрии . - 1992. - №4. - с.38-44.
4. Право и психиатрия. - М.: Юридическая литература. - 1991.- с.327-344.
5. Кодекс профессиональной этики психиатра //журнал социальной и клинической психиатрии. - 1993. - №3. - с.120-124.
6. Этика практической психиатрии. Руководство для врачей. \под редакцией Тихоненко В.А. . -М.: ГНЦ СПП им. В.П. Сербского. - 1996.
7. Тихоненко В.А., Шишков С.Н., Иванюшкин А.Я., Покуленко Т.А. Правовые и этические проблемы психиатрии - «Биоэтика: проблемы и перспективы». - М. - 1992. - с.78-90.
8. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Постатейный комментарий к Закону России\ под редакцией С.В. Бородина, В.П. Котова. - М.: Республика, 1993.