Особенности психиатрии и задачи профессиональной этики

     Решение пациента (согласие/отказ) может быть выражено как в устной, так и в письменной форме. Поскольку с юридической точки зрения письменная форма более весома, она и требуется по закону в более значимых ситуациях: при проведении психиатрического лечения и госпитализации в психиатрический стационар. В остальных случаях достаточно устного заявления.

     - Отсутствие принуждения или обмана. Согласие пациента должно основываться на свободном выборе. Если же согласие дается под влиянием насилия, угрозы или обмана, то его нельзя признать добровольным. При этом не имеет значения, от кого исходят эти действия - врача, медицинского персонала или третьих лиц.

     Насилием считается причинение пациенту физических или душевных страданий с целью принудить его к даче согласия. Угроза представляет собой психическое воздействие на волю пациента посредством причинения ему какого-либо вреда в будущем, если он не даст согласия не психиатрическое вмешательство. Обмен - это умышленное введение пациент в заблуждение с целью получения его согласия.

     Отсутствие насилия, угрозы или обмана является обязательным условием добровольности для любого вида психиатрической помощи.

     - Наличие адекватной информации. Свобода пациента в принятии решения обеспечивается также предоставлением необходимой информации. И действительно, прежде чем сделать свой выбор, пациент должен знать, что ему предлагает врач, с какой целью, каковы вероятные последствия вероятного согласия или отказа.

     Объем и характер медицинской информации, которую врач предоставляет пациенту, зависят от вида предлагаемой психиатрической помощи:

     а) При проведении психиатрического освидетельствования врач обязан сообщить обследуемому о своей специальности психиатра, из чего следует представление о цели освидетельствования. Очевидно, что при самостоятельном обращении пациента за помощью в психиатрическое учреждение такая информация будет излишней. Но в иных ситуациях, когда инициатива в установлении контакта с пациентом принадлежит врачу или проводятся профилактические осмотры населения, сообщение указанных сведений необходимо для обеспечения условий добровольности освидетельствования.

     б) Если по результатам осмотра пациенту предлагается амбулаторная помощь, его следует информировать о том, будет ли она осуществляться в консультативно-лечебном виде или в виде диспансерного наблюдения, какова степень добровольности и какими правами обладает пациент в том или другом случае.

     Необходимо подчеркнуть, что консультативно-лечебная помощь оказывается пациенту исключительно на добровольных началах только при самостоятельном обращении, по его просьбе или с его устного согласия (либо с согласия законного представителя), аналогично помощи, оказываемой поликлиниками общей медицинской сети. Установление же диспансерного наблюдения дает врачу-психиатру право проводить осмотры больного с той частотой, которая требуется для оценки состояния психического здоровья и полноценности оказания психиатрической помощи независимо от согласия самого больного. Никаких иных юридически значимых последствий факт диспансерного наблюдения не имеет. Несмотря на то, что факт диспансерного наблюдения устанавливается комиссией врачей-психиатров независимо от согласия пациента в этическом плане желательно, чтобы такое согласие достигалось там, где это возможно, чему способствует адекватное информирование пациента.

     в) Более значительные неудобства для пациента представляет госпитализация в психиатрический стационар. Она связана со стеснением свободы, ограничением некоторых прав и подчинением больничному режиму, с отрывом пациента от домашней обстановки, общения с близкими и привычных занятий, с неизбежностью пребывания в менее комфортабельных условиях, в окружение психически больных, под надзором персонала и т.д.

     Поэтому прежде чем предложить пациенту госпитализацию, врач должен тщательно взвесить ожидаемую от этого пользу и возможный вред. А пациент, прежде чем принять добровольное решение, вправе получить от врача нужную информацию:

     - куда (в какую больницу) его собираются поместить;

     - с какой целью (для обследования, лечения, обеспечения ухода или проведения экспертизы) и на какой приблизительно срок;

     - какая в этом необходимость, возможно ли альтернативные варианты и каковы в данном случае преимущества стационарной помощи перед амбулаторной;

     - какими правами он будет обладать, находясь в стационаре;

     - к каким последствиям может привести факт его пребывания в психиатрической больнице.

     Отсутствие таких сведений или предоставление их в искаженном свете ставят под сомнение добровольность полученного согласия пациента и могут привести в дальнейшем к негативным реакциям при его столкновении с реальной действительностью (к отказу от госпитализации в приемном отделении, нарушению режима, отказу от лечения, конфликтам с персоналом, требования о выписке и др.).

     г) Среди рассматриваемых видов психиатрической помощи самым сложным и ответственным является лечение. Психиатрическое лечение переживается пациентом не только как воздействие на организм, но и как вторжение в его субъективный мир, в сферу личной и душевной ценности. Боязнь вреда от применения психиатрических методов и средств, сравнимая с боязнью вреда от психического заболевания, на самом деле небеспочвенна. В связи с этим при получении согласия на лечения к информированию пациентов предъявляют наиболее высокие требования. Независимо от того будет ли больной лечиться амбулаторно или в стационаре, врач обязан предоставить ему определенную информацию, чтобы обеспечить возможность сознательного выбора и вовлечь в процесс терапевтического сотрудничества.

     Больному следует разъяснить:

     - в чем состоит расстройство его психического здоровья;

     - что представляет собой рекомендуемое лечение (методы, цель, этапы, продолжительность терапии, наличие альтернатив);

     - каковы преимущества лечения (ожидаемая польза) и недостатки (риск побочных явлений и осложнений);

     - информация должна быть правдивой, доступной для понимания и не вызывать у пациента серьезных негативных реакций (страх, депрессия или агрессия).

     В случае отказа пациента от лечения ему, кроме вышеуказанного, следует разъяснить возможные негативные последствия такого решения для его здоровья. Итак, характер и объем предоставляемой пациенту медицинской информации должны соответствовать:

     - характеру предлагаемой психиатрической помощи;

     - степени риска принимаемого пациентом решения, т.е. вероятности неблагоприятных последствий в случае согласия на психиатрическое вмешательство либо в случае отказа от него;

     - конкретным ожиданиям пациента, его заботам, опасениям, связанным со здоровьем и жизнедеятельностью.

     Очевидно, что чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической помощи, тем ответственнее принимаемое решение и тем более информированным должен быть пациент, делающий свой выбор. Достаточно сравнить согласие на беседу с психиатром и согласие на госпитализацию в психиатрическую больницу; согласие на лечение малыми дозами транквилизаторов и согласие на интенсивную психофармакологическую или шоковую терапию; отказ от приема лекарств при невротических расстройствах и отказ от лечения при эпилептических припадках и т.п.

     Важно, чтобы предоставление пациенту информации не превращалось в безликую формальную процедуру, а осуществлялось в процессе заинтересованного общения врача и больного: беседы, разъяснения, убеждения, поиски компромиссов с учетом индивидуальных предпочтений. Нельзя забывать и о том, что информирование пациента приобретает этический смысл в контексте принципов уважения автономии, непричинения вреда и благодеяния. Поэтому если пациент знает о своем праве на получение медицинской информации, но добровольно отказывается от него по тем или иным причинам (не проявляет интереса, боится неприятных известий, полностью доверяет врачу), если информирование может причинить пациенту существенный морально-психологический вред или если обстоятельства требуют неотложного медицинского вмешательства с целью ликвидации непосредственной угрозы жизни и здоровью больного, то ограничение информации считается этически оправданным.

     Таким образом, исключения из правил информированного согласия допускаются:

     - при сознательном отказе пациента от информации («право не знать»);

     - при высокой вероятности того, что информирование причинит пациенту вред;

     - при необходимости оказания экстренной помощи.

     Компетентность пациента в принятии решения. Непременным условием добровольности психиатрической помощи является так называемая компетентность пациента. Имеется в виду не наличие специальных медицинских познаний, а способность принимать решения относительно предлагаемых медицинских мер.

     Понятие компетентности объединяет такие психологические характеристики индивида, как способность воспринимать информацию, предоставляемую врачом; способность реалистически оценивать свое состояние, а также степень риска, преимущества и альтернативы предлагаемой помощи; способность делать вывод, основанный на разумных мотивах, осознавать его возможные последствия. Ввиду специфики психической патологии, затрагивающей в той или иной мере указанные способности, понятие компетентности пациентов психиатрических учреждений подлежит уточнению.

     Границы компетентности психически больных установлены законом. Лица, не достигшие возраста 15 лет, а также признанные судом недееспособными, не являются компетентными в принятии решений относительно психиатрической помощи; такие решения за них принимают их законные представители. Данные ограничения действуют постоянно до тех пор, пока не изменится правовое положение лица (пока оно не достигнет возраста 15 лет или не будет вновь признано судом дееспособным).

     Другое ограничение, установленное законом РФ о психиатрической помощи, носит более частный характер. Речь идет о наличии у пациента к моменту оказания помощи тяжелого психического расстройства. И хотя закон не использует термина «некомпетентность» применительно к тяжелому психическому расстройству, по смыслу и возможным правовым последствиям ясно, что эти понятия сопряжены друг с другом, так как наличие тяжелого психического нарушения является одним из оснований для оказания больному помощи без его согласия (или независимо от его согласия). Иные ограничения компетентности пациента законом не предусмотрены. Следовательно, с известной долей условности можно говорить о «презумпции компетентности», которая означает, что пациент считается способным принимать решения относительно предлагаемой психиатрической помощи, если противное не доказано в установленном законом порядке.

     Таким образом, сам факт психического расстройства не исключает способности пациента принимать решения по существу вопроса и не освобождает врача от обязанности считаться с мнением больного. Отсутствие тяжелого психического нарушения свидетельствует о компетентности дееспособного пациента, т.е. о значимости выраженного им согласия либо отказа.

     К сожалению, четких критериев компетентности, как и тяжести расстройств, не выработано. Заметим, что при оценки компетентности пациента нельзя опираться только на «правильность» принимаемого им решения. В конце концов каждый человек вправе распоряжаться и рисковать своим здоровьем, чему имеется масса примеров (курение, употребление алкоголя, нерациональное питание, занятие опасными видами спорта, работа на «вредных» предприятиях и т.д.) это положение давно усвоено врачами общей практики: больной ,например, гастритом или стенокардией, не желающий следовать рекомендациям врача, не может быть принужден к лечению как «некомпетентный» на том лишь основании, что его позиция «неправильна», не совпадает с позицией врача. То же можно сказать и о большинстве лиц с психическими расстройствами. Важно, чтобы мотивация риска не была патологической и чтобы способность пациента принимать решения не была нарушена психическим расстройством настолько, чтобы причинить серьезный ущерб ему самому и окружающим.

     Необходимо подчеркнуть, что компетентность пациента - понятие относительное, не имеющее однозначной связи с клиническим состоянием. Стандарты компетентности могут варьировать в зависимости от целей и обстоятельств оказания психиатрической помощи. В психиатрической практике возможны ситуации, когда один и тот же пациент считается компетентным при даче согласия на освидетельствование, но признается некомпетентным при отказе от госпитализации и лечения.