Особенности психиатрии и задачи профессиональной этики

     В ситуациях второго типа, когда поведение пациента носит антиобщественный характер, к заботе о его здоровья и жизни добавляется еще и задача предотвращения со стороны больного действий, представляющих опасность для окружающих. В случае тяжелых психических расстройств, обуславливающих такую опасность, также допустимы и оправданы недобровольные медицинские меры и патерналистский подход, не равнозначные «полицейским» мерам и наказанию.

     В ситуациях третьего типа врач, безусловно, защищает интересы пациента с тем большей активностью, чем меньше сохранена способность больного к эффективной самозащите и чем выше риск причинения извне ущербу его здоровья и благополучию. При этом психиатр оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет интересы больного, и в целях его защиты апеллирует к закону и нравственному сознанию общества.

     Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

     Психически больной, психиатр и общество представляют в совокупности систему, в которой отношения между ее элементами взаимообусловлены и подвержены влиянию общего социально-нравственного контекста. Так, в обществе с тоталитарной, репрессивной ориентацией диагноз психического расстройства несет дискриминирующую нагрузку, часто используется для дискредитации «неугодных» граждан и их взглядов; толерантность к психическим больным снижена, они подвергаются отчуждению, изоляции, социальным ограничениям; широко применяется принуждение во всех его формах, преобладает патернализм с «полицейским» оттенком; государственный интерес доминирует над интересами отдельной личности, психиатрическая служба рассматривается как часть государственной репрессивной системы и выводится из-под общественного контроля, в результате чего психиатры приобретают власть, но теряют доверие граждан.

     По мере перехода к демократическому устройству расширяются и законодательно закрепляются права лиц с психическими нарушениями, усиливаются тенденции к равноправию и интеграции больных в общество; сужается сфера ограничительных санкций, устанавливается социальный контроль за применением мер принуждения, вводится правовое и этическое регулирование оказания психиатрической помощи; возрастает ценность партнерских отношений врача и пациента, ограничивается и гуманизируется патерналистский подход; защита интересов больного становится не менее значимой чем защита интересов общества и государства; психиатры утрачивают часть своих властных полномочий и подпадают под «всевластие Закона», приобретая доверие населения.

     Конечно, описанные системы упрощены и схематизированы. В действительности дело обстоит гораздо сложнее и зависит от конкретного соотношения многих факторов и тенденций. Так, позитивные в своей основе демократические и правозащитные тенденции при определенных условиях могут принимать парадоксальные формы и приводить к негативным последствиями. Борьба за расширение свобод психически больных, если она ведется с антипсихиатрических позиций, нередко сливается с политическим экстремизмом, невежеством и на деле оборачивается нарушением прав больных на получение адекватной медицинской помощи. Абсолютизация принципа «наименее ограничительной альтернативы» чревата попытками ликвидации психиатрических больниц, накоплением в обществе лиц с тяжелой, хронической психической патологией. Эти лица, оставаясь без лечения, пополняют ряды бездомных и преступников, что вызывает естественное недовольство населения. А складывающееся при этом подозрительное отношение больных к психиатрическим учреждениям и жесткая уголовно-правовая модель законодательства в сфере оказания психиатрической помощи создают серьезные препятствия к исполнению психиатрами своего врачебного долга. В результате и больные, и психиатры, и общество находятся в оппозиции друг к другу.

     Приведенные примеры демонстрируют возможные различия социальных ориентаций, которые влияют на функционирование психиатрии в обществе, положение психически больных и профессиональную деятельность психиатров. Учитывая подверженность психиатрии этим влияниям, следует прийти к выводу о необходимости механизмов саморегуляции внутри профессионального сообщества психиатров, которые обеспечивали бы его устойчивость, единство и достижение гуманных целей. Названным условиям отвечают профессиональная этика и, в частности, свод этических правил поведения врача-психиатра при осуществлении его профессиональной деятельности.

     Одним из основных международных нормативных актов медицинской этики в области психиатрии является Гавайская декларация, принятая Всемирная психиатрической ассоциацией (ВПА) в 1977 г. и переработанная в 1983 г. Прямое отношение к обсуждаемой теме имеют также «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной ассамблей ООН в 1991 г. Широкую известность за рубежом приобрели «Принципы медицинской этики и аннотации к их применению, а психиатрии», разработанные Американской психиатрической ассоциацией (АПА), опубликованные в 1973 г.; они подверглись пересмотру в 1981 г.

     В нашей стране «Кодекс профессиональной этики психиатра» был впервые принят 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. В его разработке участвовали психиатры, психологи, философы, юристы.

     Принятие этического кодекса, безусловно, важное событие в жизни отечественного психиатрического общества, свидетельствующее о достижении им определенного уровня морального самосознания и отвечающее потребности моральной саморегуяции. Кодекс, как сказано в его преамбуле, основан на гуманистических традициях отечественной психиатрии. Фундаментальных принципах защиты прав и свобод человека и гражданина, составлен с учетом этических стандартов, признанных международным профессиональным сообществом. «Назначение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных (с этической, правовой и медицинской точек зрения) проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к ним претензий, а также способствовать консолидации психиатров России». Кодекс состоит из 12 статей:

     - цель профессиональной деятельности психиатра;

     - профессиональная компетентность психиатра;

     - принцип не причинения вреда;

     - недопустимость злоупотреблений;

     - уважение личности пациента;

     - «терапевтическое сотрудничество»;

     - информированное согласие;

     - конфиденциальность;

     - научные исследования;

     - профессиональная независимость психиатра;

     - взаимоотношения с коллегами;

     - ответственность за нарушение Кодекса.

     Следует отметить, что этическое регулирование тесно связано с правовым, осуществляемом посредством форм закона.

     И психиатрия ввиду рассмотренных выше отличительных особенностей рано или поздно оказывается также под действием правовых норм. Несмотря на то, что этика и право различаются по сферам влияния, содержанию, степени жестокости и принудительности требований, по механизмам их реализации. Характеру санкций и ряду других параметров. Между ними есть много общего.

     Исторический процесс развития права шел по пути правого формализма древних законодателей к начавшейся с римского классического права интеграции нравственных категорий - справедливости, доброй совести, равенства людей, не причинения вреда, которые стали универсальными. Опыт подсказывает, что введение нравственных категорий содействует мобильности права, обогащает его содержание. В свою очередь повышает нравственные ценности, обеспечивает их авторитет юридическими средствами. Этот вывод имеет существенное значение для понимания соотношения этических и правовых аспектов психиатрии.

     Начиная с 1993 года психиатрическая деятельность в стране регулируется законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Закон направлен на решение четырех основных задач:

     - Защита прав и законных интересов граждан от необоснованного вмешательства в их жизнь при оказании им психиатрической помощи.

     - Защита лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе.

     - Защита общества от возможных опасных действий психически больных.

     - Защита врачей и медицинского персонала.

     Концепция закона реализована в его нормах, которые охватывают максимально широкую сферу деятельности по оказанию психиатрической помощи населению. В законе четко определены основания и порядок применения в психиатрии недобровольных мер; введены принципиально новые для отечественной психиатрии судебные процедуры принятия решений и контроля за их надлежащим исполнением; установлены гарантии прав пациентов психиатрических учреждений и механизмы социальной защиты лиц с психическими расстройствами. Процесс совершенствования законодательства в психиатрии возможен лишь при условии прогресса нравственных отношений в этой области и обществе в целом, выражающегося в категориях и принципах гуманизма, добра, справедливости, достоинства и ответственности.

      Добровольность и принуждение при оказании психиатрической помощи 

     Уважение автономии пациента является основополагающим принципом современной медицинской этики. Многие этические нормы и правила вытекают из этого принципа и служат его реализации. Важное место среди них занимает добровольность получения психиатрической помощи, предполагающая свободу выбора и свободу действий пациента при общении с врачом-психиатром. На практике это означает, что «психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации». И далее. За исключением специально оговоренных случаев, «никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо о воли пациента…» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 7).

     Итак, от психиатра требуется соблюдение и в определенной мере сознание условий для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи. Таких условий, как минимум, пять:

1. Субъект принятия решения (согласия или отказа).
2. Содержание и форма выражения решения.
3. Отсутствие принуждения или обмана.
4. Наличие адекватной информации.
5. Компетентность пациента в принятии решения.

     Рассмотрим каждое из названных условий добровольности применительно к основным видам оказания психиатрической помощи: освидетельствование, амбулаторная помощь, госпитализация и лечение.

     - Субъект принятия решения. По этическим правилам и по закону РФ о психиатрической помощи, в чем бы она не состояла, право на согласие имеет только сам пациент либо его законный представитель (если гражданин не достиг возраста 15 лет или признан судом недееспособным). Это не значит, что другие лица (родственники, знакомые и др.) не могут выражать своих отношений к происходящему и эти отношения не должны учитываться психиатром. Однако о добровольности в истинном смысле слова речь идет тогда, когда решение принимает сам пациент.

     - Содержание и форма выражения решения. Положительное решение пациента (или его законного представителя) о психиатрической помощи может иметь различные градации по степени субъективной приемлемости и заинтересованности: от активной просьбы при инициативном обращении к врачу до пассивного согласия с предлагаемыми врачом медицинскими мерами. Отрицательное решение также может варьировать от несогласия, отказа до активного протеста.

     Для констатации наличия добровольного решения необходимо. Чтобы оно было выражено достаточно ясно и определенно: либо согласие, либо отказ независимо от степени проявления того или другого.

     Правило получения согласия/отказа пациента является общим для добровольного оказания всех видов психиатрической помощи, но для каждого ее вида оно применяется отдельно. Решение пациента относительно конкретных обстоятельств нельзя трактовать расширительно. Так, например, согласие на психиатрическое освидетельствование действительно только в отношении освидетельствования и не распространяется на лечение или госпитализацию в психиатрический стационар; согласие на лечение психотропными препаратами не дает право врачу на проведение электросудорожной терапии; отказ от госпитализации не означает отказ от лечения в амбулаторных или полустационарных условиях и т.д. Иными словами, решение пациента по существу вопроса относится к тому, что именно предлагается врачом. А врач, учитывая мотивацию и предпочтения пациента, должен уметь варьировать свои предложения с тем. Чтобы по возможности достичь согласия и оказать помощь в добровольном порядке, не прибегая к принуждению.