Взаимодействие врача и пациента

   Врачи могут часами обсуждать  между собой фрустрирующих их пациентов, обесценивая их, смеясь над их потребностью в зависимости и назойливостью.

   Вот наиболее частые высказывания  пациентов: "я не знаю, что я  принимаю - врач выписал таблетки, я их принял", "медицина мне  не поможет", "я не говорю  о Вас, но другие врачи... (сделали  такие-то ошибки в лечении,  были грубы, невнимательны и  т.п.)" Нередок диалог: Врач: "Что  с Вами случилось? Как Вы  себя чувствуете?" Больной: "Не  знаю, что случилось. Болею..." и  ждет дальнейших вопросов от  врача. Высказывания врачей: "достали", "не хотят лечиться", и далее  в том же роде прямо пациенту  не адресуются.

   Чувство безнадежности больные  могут выражать косвенно, например: "мне пора умирать" и ждать  разубеждений от доктора. Врачи, переживая собственную беспомощность, не обсуждают ее даже со своими коллегами. Чувство беспомощности и безнадежности, в отношениях "врач-пациент" отрицаемое, ведет к взаимному разочарованию и несогласию, обоюдной враждебности. Уместно будет вспомнить о драматическом треугольнике "жертва-спаситель-преследователь (1).

   Захар Иванович, 92 года, часто вызывал  врача на дом, жалуясь на  изменение цвета стула и мочи, на любое изменение в своем  состоянии, был очень тревожен (то есть он был Жертвой старости, возможной смерти). Участковый терапевт  исправно посещал его и назначал  лекарства (выполнял функции Спасителя). Однажды, после сдачи пациентом очередной порции анализов, врач объяснил ему, что никаких ужасных изменений в его состоянии нет, а вскоре вышел в отпуск (вышел из роли Спасителя). После своего возвращения на работу он застал Захара Ивановича в сильной тревоге, у него сформировался бред преследования: якобы один из врачей Скорой помощи попытался ввести ему "смертельный укол", после чего у Захара Ивановича по коже "пошли нарывы". Врач, выйдя из роли Спасителя, автоматически стал Преследователем. Это был другой врач, потому что проявлять враждебность к своему постоянному участковому врачу может быть небезопасно. А Захар Иванович как был, так и остался Жертвой.

   Вера Евграфовна, 75 лет, постоянно жаловалась врачу на боли, на бездушное отношение детей и соседей (роль Жертвы). Врач выписывал обезболивающие и психотропные лекарства (роль Спасителя). Вскоре после того, как врач побеседовал с ней о возможной связи ее симптомов с психологическими проблемами и о том, что она хочет заботы и внимания, она посетила врача и старших терапевтов в поликлинике, рассказывая, что ее покойного мужа "довели до смерти, когда он лежал в этой больнице". Жертва превратилась в Преследователя, когда врач попытался выйти из роли Спасителя, навязываемой ему пациенткой.

   Это лишь одна довольно частая  схема в отношениях врача и  пациента. Возможны другие сценарии, например патологическая конфлуенция.

   Анфиса Геннадьевна, 78 лет, заботится  о тяжелобольном неходящем муже. Она ухаживает за ним и поддерживает постоянную связь с врачом. Как бы себя ни чувствовал муж, врача она встречает очень радушно, записывает назначения и всегда чем-то угощает. Присутствие врача обеспечивает ей поддержку. В этой системе никаких конфликтов врача и жены пациента не было. Анфиса Геннадьевна не воспринимает себя отдельно от мужа (она говорит о нем "мы"), врач для нее - это продолжение ее самой, та часть, которая содержит информацию о способах лечения.

   Система "врач-пациент" достаточно ригидна и сопротивляется любым изменениям, которые можно было бы ввести в сценарий этих отношений. Если отношения не приносят удовлетворения, пациент может сменить врача, и все начинается снова. Может ли врач что-либо изменить в этой системе?

   Переживания врача в отношениях  с больными полярны.

   Полярность первая. Врач вступает  в отношения с конкретным пациентом,  переживания которого индивидуальны  и уникальны. Так чувствует  пациент, и эту уникальность  отражает врач, вступая с ним  в контакт. Это полюс близости, интимности. В то же время, и  врач отдает себе отчет в  этом, он ежедневно имеет дело  с множеством пациентов, которые  в итоге становятся для него  однородной массой, чем-то вроде  гидры с головами, нападающими  на него одна за другой. Это  полюс отстранения, нивелирования.  Врач ощущает себя не личностью,  а субъектом деятельности (1).

   Вторая полярность тесно связана  с первой. Врач может быть самоотверженым, добрым и внимательным и переживать связанные с этим тревогу и вину, бессилие и безнадежность. Он может быть вознагражден благодарностью, любовью и уважением пациентов. Однако эта позиция может вести к профессиональному выгоранию. Становится необходимо избежать невыносимых для врача чувств. Наиболее частые защиты - это формализация подхода к больному, когда врач ограничивается только выполнением своих обязанностей. Например, старший терапевт Нина Петровна (51 год) рекомендует молодым врачам: "не решайте их социальных проблем", "не считайте деньги в кармане больного", выполняйте такие-то инструкции и все". У врачей принято и обсуждение (в ироничных или враждебных тонах) больных в целом или каких-то наиболее неприятных пациентов. Формализация отношений с больными способствует росту толерантности к душевной боли, а обесценивание больного - это проецирование на него собственного бессилия и ничтожества (1). Оба эти механизма характерны для созависимых личностей и не способствуют установлению аутентичных отношений в системе "врач-пациент". Врач просто оказывается в другой полярности - отчуждения собственного ничтожества и бессилия.

   Выхода из этой ситуации на  данном этапе развития здравоохранения  не видно. Возможно, сокращение  времени приема и повышение заработной платы дадут врачу больше возможностей реализовать эти потребности в нерабочее время и поспособствуют повышению самооценки. Неизвестно, можно ли что-либо изменить внутри самой системы "врач-пациент" в рамках традиционного для отечественной медицины подхода.  

Вывод.

      Цели врача и пациента (лечение  и излечение) в западных странах  соответствуют друг другу. Однако  отношения между врачом и больным  неравноправны, всегда существует  дисбаланс сил. Слово врача  для больного - не только слово  специалиста, поскольку за ним  стоит многовековая практика  медицины, на фоне которой больной  - лишь очередной случай. И как  бы ни старался последний показать, что он человек, живой, реальный  и по-своему уникальный, изменить  данное положение сложно.

      На отношения врача и пациента  оказывает влияние ряд факторов. Можно отметить специфику врачебной  профессии, различие позиций врача  и пациента, отсутствие четких  правил выстраивания их взаимоотношений,  умение врача выбрать стиль  поведения, недостаточную психологическую  подготовку медиков, психологическое        состояние больного, гендерные

различия. Имеет значение также влияние  на больного других пациентов. Многое зависит от медицинской сестры.

      При контакте с больными врачи  используют более или менее  демократическую      тактику   взаимодействия,   различные    приемы для подчеркивания преимуществ своей позиции, владения инициативой. Пациент зачастую должен приспосабливаться. Врачебные обходы нередко носят формальный характер, больной в значительной мере исключается из процесса общения. Однако если персонал не дает пациенту возможности высказаться, последний может защищаться, например, задавая вопросы,

выступая  с обвинениями и т.д. При контакте с детьми возможно смягчение тона врача (то же, в определенной мере, относится  и к подросткам).

      Представляется, что если бы больной  имел больше возможностей высказаться,  это помогло бы процессу лечения.  Но зачастую он находится в  странном положении. С одной  стороны, от него зависит многое, начиная с того, в какой мере  помогать врачу, сообщая сведения  о себе, необходимые для постановки  диагноза. С другой стороны, его  не знакомят с результатами

анализов, часто его просто не слушают. Присутствующие в меньшей мере влияют на атмосферу  общения, чем прямые участники взаимодействия. Говорящие располагают большим  выбором стилей общения, чем слушатели. Правда, следует учитывать социальный статус третьих лиц.

      Естественно, определенные моменты  в отношениях «врач-больной», рассмотренные  в настоящей статье, в медицинской  практике в России имеют место  или проявят себя в будущем.  Может быть, они неизбежны в  какой-то степени.   Но   все-таки  негативные   аспекты   врачебной   практики   в значительной мере  сглаживаются за счет того, что  у нас и сегодня пациент

приходит  к врачу как к равному, что  до недавнего времени врач бесплатно  учился, и стать им мог любой. Российский врач нередко и зарабатывает меньше пациента. В целом представляется, что отношения между врачом и  пациентом, сложившиеся на Западе, чужды  нашим ментальности, системе ценностей, гуманистическим и демократическим  традициям отечественной

медицины. 
 
 
 
 
 
 
 
 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.    Айнсворт-Вон Н. Тема перехода врач-пациент 1992 год. V.21, § 3. Р.

409-425.

2. Аронссона К., Rundstrom В. Клинические

Переговоры. Реальность1988 год. V.18, § 4. P. 483-504.

3. Сиегрист Дж. Конфликты 1981 год. V.5, § 2 / 3. P. 181-204.

4. Фишер  С., Грос.B. Бухгалтерского учета в медицинских учереждениях

1990 год.  V.19, § 2. P. 225-250.

5. Хаберланд Х., Мей Прагматика. Терапевтический Разговор / / J. прагматики. 1981 год. V.5, § 2 / 3. П. 103-111.

6. Lacoste М. старуха и доктор: вклад в анализ неравной лингвистической системы. 1981 год. V.5, § 2 / 3. P. 169-180.

7. Харди И. Врач, сестра, больной. Будапешт, 1974.