Содержание.
- Введение
- Факторы взаимодействия
врача и пациента
- Контакт врача
и пациента. Трудности при контакте врача
и больного
- Система "врач-пациент"
- Вывод
- Список литературы
Введение
Существенным
преимуществом здравоохранения
в России является то, что по сей
день оно государственное и в
своей основе бесплатное. И если
за рубежом медицинское образование
относится к числу самых дорогих
и индивидуально оплачиваемых, то
у нас и подготовка врачей до недавнего
времени осуществлялась за счет государства.
В бесплатной медицине, естественно,
есть минусы: длительное ожидание на прием
к врачу и ограниченное время
у врача на прием больного, низкая
зарплата медперсонала, плохое питание
в больницах, переполненные палаты,
недостаток лекарств и т.д. Но существует
и серьезный плюс. Уже в дореволюционной
России в отечественной
медицине укоренились гуманистические
и демократические принципы, внимание
к "маленькому человеку". Демократичной
всегда являлась и профессия врача.
Дворяне в естественники не шли,
и земский врач был человеком
уважаемым, но в то же время доступным.
Престиж врача являлся в Советском
Союзе, и всегодняшней России является
очень высоким, намного более высоким,
чем, скажем, инженера. Конкурсы в наши
медицинские вузы всегда отличались напряженностью.
Исторически сложилось так, что,
в отличие от дореволюционной
России, сегодня в нашей стране
медицинские работники в подавляющем
большинстве - женщины. В этом,
наверное, есть высокий смысл:
женщина и забота о другом
неразделимы. При всех плюсах такого положения
дел, здесь, как представляется, существует
и минус: отношение к врачу-мужчине, особенно
со стороны пациентов-женщин, несколько
иное, чем к врачу-женщине.
Отметим, что наш гражданин
был уверен в праве на медицинскую
помощь: знал, что если заболеет,
то всегда окажут ее независимо
от его материального положения,
и он может рассчитывать
на недорогие или бесплатные
лекарства.
Ситуация изменилась. Сегодня резко
увеличилось количество платных
медицинских услуг при
отсутствии системы страховой
медицины, позволяющей рядовому
гражданину оплатить их. И если
организации в какой-то мере
выручают своих сотрудников, то
пенсионеры, инвалиды и некоторые
другие категории граждан оказались
в бедственном положении.
Россияне настолько привыкли
к определенному образу жизни,
что им трудно представить,
что такой, казалось бы, акт
гуманности, как медицинская помощь
человеку, может рассматривается в совершенно
ином ключе, например, как обычные товарно-денежные
отношения. И средства массовой информации
пытаются убедить людей считать подобное
положение
нормой
в российских условиях. Определенная
вероятность повсеместного внедрения
таких норм существует. В этой связи
представляется интересным рассмотреть,
как трактуются взаимоотношения, возникающие
в процессе контакта врача и пациента
в западных странах.
Факторы
взаимодействия врача
и пациента
Цель у врача и больного
в западных странах, в конечном
счете, общая (один хочет вылечить,
другой - вылечиться), но ее достижение
невозможно без доверительных
отношений между ними, внимательного
выслушивания больного, установления
с ним полного контакта в
течение ограниченного времени
приема (при отсутствии информации
об условиях его жизни), учета
его состояния. Больной со своей
стороны также должен попытаться
найти общий язык с врачом,
не скрывать даже неприятных
для себя моментов.
Однако отмечается, что хотя врач и пациент
- партнеры, но партнеры неравноправные
. И это несколько неожиданно, хотя бы
потому, что расходится с постулатом "клиент
всегда прав". Отношения врача с больным
в значительной мере определяются престижностью
врачебной профессии, ее спецификой и
положением врача в контакте с больным].
Врач - единственная мирная профессия,
представители которой дают присягу. Специальная
одежда, латынь, инструменты непонятного
назначения, способность излечить больного
(врач властен над жизнью и смертью, он
стоит у постели роженицы и умирающего)
- все это таинство, завораживающее обывателя,
отдающее мистикой, способствующее кастовости
врачебного сословия. Это отдаляет врача
от больного, создает первому ореол непогрешимости.
Приходя к врачу, пациент отдает себя в
его власть.
Взаимодействие осложняется отсутствием
четких правил выстраивания отношений
врача и пациента. Если принципы
отношений врача с пациентом
в какой-то мере намечены (клятва
врача, должностные инструкции, традиции
и т.д.), то права, обязанности,
ответственность и нормы поведения
пациента не определены вообще,
и он вынужден строить отношения
с врачом по ходу дела, интуитивно,
полагаясь на свой жизненный
опыт в условиях, пациента. Довольно
типичной является ситуация: больной
утверждает, что неукоснительно
следовал указаниям врача, но
лечение не помогло. Трудности
при контакте создают и
врач, и
пациент. Первый не всегда старается
войти в положение больного, хотя
в роли пациента ему, как правило,
приходилось бывать. Зачастую в медицинской
практике недостаточно учитывается
психология больного. На это есть ряд
причин. Подготовка медицинских работников
основана на изучении анатомии, патологии,
химии, физики, в то время как на
изучение психологии обращается явно
недостаточное внимание. Хотя, казалось
бы, специфика врачебной профессии
должна предполагать у поступающих
в медицинские вузы кроме способности
сдать обычные экзамены и наличие
определенных черт характера и душевных
качеств. Имеет значение и традиционная
недооценка психической стороны
соматического заболевания как медиками,
так и пациентами, и переоценка технических
возможностей медицины, особенно - в последнее
время [8]. С другой стороны, больному трудно
понять ситуацию, в которой находится
врач, больной не думает о том, что врач
ограничен во времени, должен оперативно
представить анамнез. Больной не представляет
себе последствий врачебной ошибки и зачастую
не осознает того обстоятельства,
что врач не
всегда может проконсультироваться,
часто должен принимать ответственное
решение на свой страх и риск (на Западе,
в частности, в США против врачей возбуждается
большое количество судебных исков).
Ряд исследователей отмечает
влияние гендерных различий на
отношение врача с пациентами.
Так, Н. Эйнсворт-Вон установила,
что женщины-врачи в США более демократично,
нежели врачи-мужчины, ведут себя с пациентами,
например, чаще позволяют прерывать себя.
Пациенты более высоко оценивали отношение
к ним женщин-врачей, чем врачей- мужчин.
Правда, исследования не выявили разницы
между врачами-мужчинами и врачами-женщинами
по поводу качества лечения. Отношения
между
врачами-женщинами и медсестрами
также гораздо демократичнее. Объяснение,
видимо, следует искать в особенностях
женской психологии. Женщины, в отличие
от мужчин, в большей мере считаются
с мнением других. Мужчинам более,
нежели женщинам, свойственно переходить
в разговоре от диалога к монологу.
Врачи-мужчины, по сравнению с врачами-женщинами,
гораздо меньше считаются с пациентом.
Например, меняя тему разговора, они
обычно не спрашивают на это согласия
пациента. Количество женщин-врачей за
рубежом непрерывно возрастает. Так,
в США они сегодня составляют
одну треть от общего количества врачей.
Возможно "мужские" традиции в
зарубежной медицинской практике со
временем изменятся.
Кстати, чрезвычайно важен
контакт с пациентами
медсестер, особенностью работы
которых является то, что они
больше, чем врач находятся рядом
с больными. Отметим, что доверие
к ним пациентов может облегчить
процесс выздоровления последних.
Контакт сестры с больным при
этом не должен переходить
определенных границ: недопустимо
положение,
когда
отношения носят интимный характер.
Имеет значение и умение сестры хранить
тайны больного. Умение выслушать
больного для сестры так же важно,
как и для врача. И конечно,
имеет значение личность сестры. Можно
выделить (естественно, с достаточной
степенью условности) несколько типов
сестер: рутинер - способна разбудить больного,
чтобы дать ему снотворное; сестра, "играющая
заученную роль", - рискует казаться
неискренней; "нервная" сестра; "сильная"
сестра; сестра - "мама".
Трудности при контакте
врача и больного в существенной мере
зависят от состояния последнего в лечебном
учреждении. Представляется, что его индивидуальные
особенности в данной ситуации как бы
отходят на второй план. При входе в лечебное
учреждение у любого человека может возникнуть
чувство страха, беспокойства,
тревоги, неуверенности.
Испытывая
физические страдания,
он иногда сталкивается
с недоброжелательным отношением, с
необходимостью длительного ожидания
приема. Его может волновать болезненность
процедур, он не знает ни причин, ни
тяжести своего заболевания, ему
нужно как-то сформулировать причины
посещения и т.д. Больной может
бояться огласки, испытывать чувство
стыда. Иногда пациенту хочется скрыть
некоторые подробности. У него могут
остаться неприятные воспоминания о
предыдущих посещениях лечебного учреждения.
Больного смущает медицинская терминология,
мнительные больные могут по-своему
истолковывать недоговоренность врача,
нежелание его подробно ответить
на вопросы. Естественно, в такой
ситуации он желает, чтобы его внимательно
выслушали, успокоили.
Как правило, больной лишен
возможности выбрать врача и
оценить его квалификацию, искренность,
профессиональную честность. О
врачах больные судят в основном
по слухам. Таким образом, спросить
или попросить что-либо для
больного проблематично. В особенности
это относится к пациентам,
зависящим от помощи других, испытывающим
страдания, имеющим физические
недостатки и т.д. Вероятность
принятия ими неприемлемых ситуаций
намного выше. Следует специально
отметить
отличающуюся
тяжестью ситуацию, когда в ожидании
болезненной процедуры больной
не получает помощи от психолога или
психиатра лечебного учреждения, который
в это время сидит в своем кабинете. В несколько
лучшем положении находятся
больные, имеющие опыт
пребывания в лечебных учреждениях, а
также с высоким социальным статусом.
Кроме того, к данной категории можно отнести
больных, имеющих постоянного врача [3].
Кстати, "бывалые" больные склонны
преувеличивать сложность и болезненность
процедур при обследованиях и лечении.
Кроме того, начинаются пересуды о квалификации
врачебного и сестринского персонала
и т.д. Поэтому контакт с пациентами, как
в ожидании приема у врача, так и при лечении
в стационаре, может оказаться крайне
негативным для психики больного, особенно
мнительного.
Контакт
врача и пациента
В беседе врача с пациентом
можно выделить три этапа. Первый
- "выявляющий" - в форме вопросов
и ответов. Второй - "прямой"
- этап рекомендаций и ответов.
Третий носит чисто информационный
характер: сообщается диагноз и
также рекомендации по лечению
и пр. Врачи в отношениях с
пациентами пользуются различной
тактикой. Т. Хак и Ф. Де Боер отмечают
[9], что у терапевтов обычно принята тактика
вопросов, у психиатров "исследовательская",
а у психотерапевтов - основанная на сотрудничестве.
Тактика вопросов основана на чередовании
вопросов врача и ответов пациента с уточняющими
вопросами врача. "Исследовательская"
реализуется в обычной беседе, и в отличие
от тактики вопросов для нее характерна
резкая смена тематики. Но так как диагноз
ставится врачом в профессиональном кругу,
то рассказ пациента служит только для
проявления его эмоций и не рассматривается
врачом как основание для постановки диагноза.
Пациент воспринимает такое интервью
как обычную беседу. Врач не дает оценку
рассказу больного. Тактика "сотрудничества"
предполагает совместное с пациентом
достижение общей цели - постановки диагноза,
причем это достижение связано с вовлеченностью
больного в процесс беседы. В хирургии,
которую относят к самой "технической"
области медицины, естественно, возникает
опасность, что пациент, как личность,
может отойти на второй план. Большое количество
операций и недостаток времени формируют,
можно сказать, "анатомический" подход
к больному и не способствуют установлению
контакта. Кроме того, имеет значение,
видимо,
и то, что методы хирургического
лечения не требуют особой активности
больных. В амбулаториях существует
вероятность, что врачи будут
работать автоматически. Кратковременность
амбулаторного приема не способствует
созданию контакта.