Взаимодействие врача и пациента

      Иногда происходит как бы подмена  рассказа пациента - живого человека - о своем заболевании     профессиональными понятиями.     Так, больной подробно рассказывает  врачу о своем заболевании.  Врач, выслушав его, заключает  рассказ пациента одним словом - диагнозом. При этом из рассказа  уходит главное - больной и  причина заболевания. Г. Ниджхоф [7], описывая подобные моменты, дает свое видение причин данного явления.

Пациент эмоционально рассказывает о своем  заболевании. Врач, определяя происшедшее  с пациентом         одним медицинским термином, просто констатирует факт заболевания. Пациент  ведет речь о своем самочувствии, а врач произносит только слово "колики". В результате первый как бы теряет всякую связь с     тем, о  чем он говорит, и превращается в  стороннего наблюдателя 1 . Такое присвоение действию имени имеет определенный смысл. Когда врач "превращает" рассказ больного в диагноз, он как  бы переносит вопрос в чисто профессиональное пространство. Перед больным уже  не просто врач, а вся медицина. Давая  название тому, что сообщил в своем  рассказе больной, врач также сразу  подводит пациента к следующему этапу - к определению метода лечения. И  диагноз и метод лечения (его  следствие) исходят, таким образом, из профессиональной области, и их трудно подвергать сомнению.

      В арсенале врачей имеется  целый ряд приемов для подчеркивания  преимуществ своей позиции при контакте с пациентами. Последних можно прерывать, позволять себе покровительственный тон в разговоре, не обосновывать свои действия, заканчивать разговор, когда врач сочтет нужным. И лишь иногда имеет место дружеское убеждение пациента, принятие его точки зрения и т.д. Исследуя частоту прерываний пациента врачом, Г. Ниджхоф [7], Бекман и Франкел пришли к выводу, что зачастую врачи просто не слушают пациента. С. Фишер и С. Гроус [4] рассматривают противостояние врача и пациента, анализируя диалог между ними (43 медицинских интервью с 18 пациентами-женщинами). Характер диалога подчеркивает статус и профессиональный авторитет врача. Врач задает вопросы, а пациенту остается     на них отвечать, врач делает выводы. У

пациента  имеется не так уж много возможностей сказать о том, что его интересует, обратить внимание на неточности в  записях, сделанных врачом. Врач выбирает тему, начинает беседу, оценивает информацию пациента. При этом рассказ пациента, как правило, фрагментарен, личностный аспект, если и проявляется, то весьма слабо. 

      Полвека тому назад Р. Миллс ввел понятие "словарь мотивов", обоснований человеком своего поведения. Такие обоснования отражают и иерархию взаимоотношений врача и пациента. Как показано С. Фишером и С. Гроусом [4], пациенты давали обоснования своих действий гораздо чаще, чем врачи, причем подобные обоснования различались не только по частоте,

но и  по форме. Свыше 80% времени пациенты предоставляли информацию по инициативе врача. Врачи, если и обосновывали свои действия, то по собственной инициативе (69%), в то время как пациенты делали это по собственной инициативе редко (16%). Если врачи и извинялись, то только за технические или бюрократические  недочеты. Во всех медицинских вопросах

они считали  свои действия правомерными. Установлено, что врачи в беседе с пациентами редко сообщают о себе какие-либо сведения. Они же гораздо чаще, чем  пациенты, просили, чтобы те объяснили  свои действия, но объяснения принимались  редко (некоторые отвергались). Чаще всего они оставались без ответа. Пациенты принимали объяснения врачей гораздо чаще и никогда не отвергали  их.

      Характер общения проявляется  и в том, каким образом собеседникизаканчивают разговор  . Хотя и существует опасность, что, не дослушав пациента, можно поставить неправильный диагноз, чаще всего именно врач определяет, когда закончить беседу. Пациент должен приспосабливаться к изменению темы и смиряться с тем, что ему не дают договорить.

      Некоторые исследователи не находят  признаков противостояния при  контакте врача с пациентом,  но, представляется, это случаи, когда  врачу ввиду    его   "недоступности"    нет   необходимости     демонстрировать превосходство.  Отмечается, правда, и определенная  зависимость врача от пациента.

      В ряде ситуаций, например, при  врачебных обходах, которые зачастую  носят формальный характер, могут  возникать дополнительные сложности  в отношениях врача и больного. Врач обходит палаты, иногда задерживаясь  около некоторых больных, причем, затрачиваемое на это время,  по большей части, связано не  с тяжестью заболевания, а с  резервом времени у врача. В  такой ситуации больному просто  сложно привлечь к себе внимание  хотя бы из-за кратковременности  контакта. Например, в хирургических  отделениях его среднестатистическая  продолжительность составляет от 48 сек. до 3 мин.

При врачебных  обходах, как показали исследования Т. Близенера и Дж. Сигриста [3], делается около 80 высказываний, при этом половина приходится на врача, одна треть - на пациента, остальное - на медперсонал (между собой). Большая часть того, что говорит пациент, является ответом на инициативы врача, так что практически во время обхода пациент может задать только один вопрос. Врач дает информацию в три раза чаще. У медперсонала всегда имеются возможности не дать пациенту высказаться в случае конфликта. Например, в ситуации, когда врач при обходе хочет получить от больного конкретный ответ, а тот предпочитает пространный рассказ, врач может спрашивать не больного, а сестру. В таких случаях больной полностью исключается из процесса общения. Есть и другие методы: персонал может делать вид, что занят; к пациенту просто не

обращаются; разговор персонала между собой  строится так, что больной, не понимая  сути разговора, не может включиться; когда пациент вроде бы может  принять участие в разговоре, слово берет кто-либо из персонала; персонал ведет беседу тихо, отрывочно, с недомолвками, сокращениями, намеками, терминами или очень быстро; тема разговора слишком далека от того, что волнует пациента; пациенту дают возможность участвовать в разговоре, но отвлекают его вопросами, требующими продуманных ответов, заставляя держаться темы, заданной врачом, или проводя процедуры (пальпирование, проверка пульса и т.д). В редких случаях, когда пациент проявляет настойчивость, его можно обвинить в неискренности или некомпетентности.

      В ситуациях, когда персонал  не дает возможности пациенту  высказать свое мнение, у него  все же есть несколько способов  выйти из положения. Он может,  например, задавать вопросы, жаловаться, выступать с обвинениями, не  отвечать на вопросы и т.д.  Одним из методов самозащиты, применяемым больными, является  отказ от приема лекарств. Причин  тому может быть

несколько: и отсутствие должного контакта с  врачом, и нежелание признать свое заболевание. Кроме того, возможны ситуации, когда больной считает свою болезнь  наказанием божьим, не принимает лекарства  из-за суеверий и предрассудков. Он может опасаться развития пристрастия  к каким-либо лекарственным препаратам, отравления, побочного воздействия  препарата,

преследовать  определенные цели (получить        инвалидность и т. д.). В подобных случаях персонал вынужден давать объяснения, обещания, идти на уступки или искать пути для сближения с больным. Уважение к больному проявляется, прежде всего, в форме обращения к  нему. Здесь нужен такт. Но зачастую в лечебных учреждениях бытует отношение  к пациенту, отцу

семейства, уважаемому вне стен лечебного учреждения человеку, как к ребенку.

      Контакт с детьми-пациентами, кстати, имеет особенности. Например, в  детском учреждении, когда врач, выражая свою просьбу, старается  быть вежливым, ребенку может  быть неясно, чего от него ждут. Например, врач предлагает ребенку раздеться: "Может быть, вам лучше что-то снять, лечь на кушетку, и мы обследуем у вас то-то и то-то". Просьба выражается в виде непрямого вопроса, с вероятностным подходом ("может быть") и с минимизацией действия ("что-то снять") [2]. Действительно, при подобном выражении просьбы дети не всегда понимают, в какой мере им нужно раздеться, и действительно ли от них ожидают, что они разденутся. Но в педиатрической практике такого рода непрямые просьбы редки. Обычно

детям четко говорят, что они, например, должны раздеться, а иногда врач сам  снимает с ребенка одежду без      предисловия. В целом дети меньше, чем взрослые, комплексуют по поводу раздевания, и поэтому при работе с ними нет нужды в особой манерности. С подростками врач может несколько смягчать тон, но, опираясь на профессиональный авторитет и авторитет

взрослого, может и не делать этого.

      Возникают ситуации, когда на  приеме у врача присутствуют  вместе с ребенком его родители [2]. Это, кстати, особый случай: всегда  заметно чувство превосходства  врача над последними, которое не смягчают даже дружеские отношения. Врач может шуткой через ребенка донести до родителей информацию, снижающую их авторитет в глазах ребенка. Зачастую врач связывает болезни маленького пациента с привычками родителей. Так, при аллергиях болезнь ребенка увязывается с образом жизни

семьи: наличием животных, бытовыми условиями (пыль), привычками (курением), питанием. Экзема и астма также дают повод  для критики. Представляет интерес  рассмотрение К. Аронссон и Б. Рундстромом приема страдавшего аллергией мальчика, пришедшего с матерью. Врач ищет поддержки у матери, говоря, что мальчику лучше избегать контакта с кошками. Мать, естественно, соглашается. Затем врач сообщает об этом ребенку. Тот соглашается, но с оговоркой, что иногда будет их гладить.

Тогда врач снова обращается к матери, которая в категоричной форме  разъясняет сыну рекомендации врача  и как бы вместе с ним осуждает поведение сына. Мягкое замечание  доктора в начале беседы, что контакт  с животными для мальчика вреден, превращается в конечное жесткое утверждение матери, что ребенок не должен этого делать.

   Отношения "врач-пациент" неравноправны.  Врач имеет большую власть  и право распоряжаться лечением  по своему усмотрению; он закрыт. Пациент должен быть как можно  более откровенным вплоть до  раскрытия интимных подробностей  своей жизни; его мнению о  лечении не придается большого  значения. Эти отношения охраняются  требованиями сохранения врачебной  тайны, и таким образом система  становится закрытой. Сознательной  целью отношений врача и пациента  становится улучшение состояния  здоровья больного. Обязанность  врача - назначить лечение, обязанность  больного - точно выполнять инструкции  врача. Бессознательная динамика  в этих отношениях игнорируется, акцентируется роль пациента  как подконтрольного, врача - как  контролирующего процесс лечения  (6). Границы личности пациента  могут утратиться - врач вынужден  вступать с ним в очень близкий  контакт (осматривает обнаженного  больного, прикасается к нему, выполняет  болезненные процедуры, расспрашивает  об интимных подробностях). Границы  личности врача подчеркнуты - он не дает личной информации  и одет в белый халат (6). В  таких условиях настоящая близость  и контакт затруднительны. Проблемы, возникающие в этой диаде, как правило, решаются через третьих лиц - например, больной подает жалобу на врача руководителю ЛПУ, а врач осуществляет непосредственное лечение через медсестру. Чувства и врача и пациента полярны, плюс пациент то воспринимает врача как всемогущего, то полностью обесценивает и его, и лечение, и медицину в целом. Врач испытывает вину и тревогу за возможный неуспех лечения и неудовлетворительное состояние больного или же злится на пациента, который упорно не желает поправляться (6). Пациент может открыто говорить о своих претензиях с другими больными или с руководителями ЛПУ. Вина или враждебность по отношению к пациенту, как правило, не осознаются врачом.

   Алекситимия, часто имеющая место у таких пациентов, очень хорошо вписывается в эту схему отношений: врач выписывает лекарство, пациент принимает его, и оба остаются в пределах своих ролей.

   Исходя из опыта работы с  такими пациентами, в системе  "врач-пациент" наиболее актуальны  запреты в проявлении враждебности  и переживания безнадежности-беспомощности  (5). Запрет на проявление враждебности  у пациента проявляется в обескураживающих  замечаниях по поводу других  врачей, политики государства в  области здравоохранения или  медицины в целом, невыполнении  назначений врача.