Ответственность за неоказание и ненадлежащее оказание медицинской помощи больному

     Улучшить  здоровье больного - основная задача врача. Оборотной стороной его усилий является в разной степени реализующаяся, но постоянно существующая вероятность  причинения вреда здоровью. "Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить", - подобными формулами опытные  клиницисты издавна подчеркивали потенциальный  риск медицинского вмешательства. А  раз риск причинения вреда при  самом добросовестном врачевании все  же вероятен, следует ли бояться  включить в понятие "ятрогения" все случаи неблагоприятных исходов? Но при этом сформировать медико - правовую классификацию их, которая бы объективно отражала истину: сосуществование "виновных" и "невиновных" случаев причинения вреда.

     Другими словами, надо четко поставить вопрос: кем конкретно и в какой  конкретно ситуации нанесен вред? Тем более, что если анализировать  значение слова "ятрогения" (греч. iatros - врач + gennao - порождаю), это - заболевание, возникающее как реакция на неправильно  истолкованные больным слова  или поведение врача, прочитанную  медицинскую литературу и т.п. Иначе  говоря, необходим анализ для выяснения  конкретной степени участия в  ситуации (самого больного или врача), после которой наступает феномен  ятрогении как последствие. 
На наш взгляд, такой подход продуктивен, согласуется с представлениями медиков, юристов, страховщиков и имеет следующие преимущества в социальном плане.

     С точки зрения обеспечения качества медицинской помощи и прав пациентов  уход от представлений об исключительно  криминальном характере ятрогений  позволит активизировать клинико - экспертную работу в лечебно - профилактических учреждениях по выявлению, анализу  и предупреждению как от "естественных", так и от "виновных" рисков. Правильное понимание сути смертельных  ятрогенных осложнений клиницистами, прозекторами и юристами должно способствовать открытому анализу проблемы, а  не сокрытию ятрогений в недрах патологоанатомического диагноза. Опыт судебно - медицинской  экспертной деятельности позволяет  утверждать, что только открытый, углубленный  и систематический анализ ятрогений  как на управленческом, так и на исполнительском уровнях здравоохранения  является основой профилактики неблагоприятных  исходов в медицине и правонарушений медицинского персонала. Необходимо не только совершенствовать терминологию в оценке неблагоприятных исходов, но и выбрать оптимальные классификации ятрогений по нозологическим формам. Но наиболее полная характеристика ятрогении с точки зрения профилактики возможна лишь при установлении ее причины и обстоятельств. Перечень основных, наиболее часто встречающихся в медицине обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию помощи, был предложен нами ранее (Ю.Д. Сергеев. Профессия врача: Юридические основы // К.: Высшая школа. 1988).

     Достичь объективной клинико - анатомической  оценки ятрогенных осложнений исключительно  важно как для врача, так и  для пациента. Завышение роли в  них медицинского персонала парализует его профессиональную активность, склоняет к действиям только в жестких  рамках медицинских стандартов. Отрицание  же роли врача и отнесение всех осложнений на счет индивидуальной реактивности больного опасно повторением аналогичных  ошибок. Активное накопление сведений обо всех возможных неблагоприятных  исходах необходимо для обеспечения  права пациента на информированное  принятие решения, которое не менее  важно и для врача, разделяющего с ним потенциальный риск вмешательства. Все большее число медиков  склоняется к тому, что сведения о возможных ятрогенных осложнениях  должны становиться известны больному до проведения вмешательства - для получения  информированного согласия. Целесообразно  предусмотреть их либо в информационной части договора об оказании медицинской  услуги, либо в листе согласования как приложении к истории болезни. Эти действия и документы становятся все более необходимыми медицине, поскольку гражданскую ответственность  можно нести не только за виновное причинение вреда, но и за безвиновное, но не оговоренное в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении  профессиональной деятельности.

     Углубленное изучение и учет разнообразных ятрогений  со временем даст возможность разделить  их на прогнозируемые и непрогнозируемые. С медико - правовых позиций было бы необходимо прогнозируемые социально - вредные последствия предусмотреть  в стандартах качества. Только при  этом условии удастся сделать  более объективными последующий  контроль качества и разделение меры ответственности врача и пациента. 
Взвешенный подход к существованию "виновных" и "невиновных" ятрогений важен и для таких деликатных отношений, как общение родственников умершего и прозектора. В соответствии со ст. 48 Основ законодательства о здравоохранении заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи. Им же предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля для участия во вскрытии, а при несогласии с заключением - право проведения независимой экспертизы (ст. 53 Основ).

     О чем заставляет задуматься реализация этих законных прав семьи умершего? Это обязывает прозектора провести весьма ответственно и профессионально  анализ неблагоприятного исхода, дать письменное ясное и доступное  объяснение танатогенеза и роли в  нем ятрогении. Это обязывает  клинико - экспертные подразделения  ЛПУ с особой тщательностью учесть выданное родственникам заключение прозектора при клинико - анатомическом  анализе, возлагает ответственность  за игнорирование мнения патологоанатома. Наконец, неправомерный отказ должностных  лиц ЛПУ в предоставлении родственникам  патологоанатомического заключения либо предоставление им неполной или заведомо ложной информации ("если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан") может повлечь  уголовную ответственность (ст. 140 УК РФ). В целом же это определяет общую для медицины тенденцию  к открытому и продуктивному  анализу ятрогенных осложнений и  приводит к необходимости уметь  воспринимать неблагоприятный исход  не только как криминальную ошибку, но и как последствие естественного  риска вмешательства. 
Тенденция активизировать изучение ятрогений, расширить границы этого понятия в интересах более полного их выявления и классификации признана целесообразной и Всемирной организацией здравоохранения. Согласно рекомендации конференции экспертов ВОЗ по пересмотру Международной классификации болезней (МКБ-10) ятрогении могут быть отнесены ко всем рубрикам клинического и патологоанатомического диагноза: "Если смерть наступила в результате неблагоприятного воздействия лечения, предложено кодировать именно эту причину, а не заболевание, по поводу которого проводилось лечение. Это означает, что основным заболеванием является смертельная ятрогения, независимо от того, правильно или неправильно, по ошибочному или истинному диагнозу проводилось лечение". Тем более при этом не решается вопрос о преднамеренном или непреднамеренном причинении вреда. Таким образом, место ятрогенной патологии в диагнозе определяется только ее ролью в танатогенезе, и она может фигурировать в качестве разновидности основного заболевания или включаться в сопутствующую патологию. 
Социально - юридические аспекты 
С точки зрения юридической практики важно, что предлагаемое определение ятрогений полностью согласуется с правовыми нормами "вред здоровью", "определение степени вреда здоровью", "ненадлежащее оказание медицинской помощи", появившимися в новых Уголовном и Гражданском кодексах, а также в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. ст. 30; 31; 67; 68). При этом, конечно же, мы имеем в виду вред, принесенный как отдельному гражданину, так и обществу в целом. 
Унификация определения, углубленное изучение и разработка медико - правовой классификации ятрогений важны и для формирующейся сейчас судебной практики по искам пациентов к врачам. Мы разделяем тревогу многих специалистов по поводу применения судами "усеченного" состава гражданского правонарушения по искам пациентов (то есть без доказательства вины причинителя вреда). Жизнь показывает, что судья не всегда обременяет гражданский процесс проведением компетентной и весьма сложной медицинской экспертизы. Он удовлетворяется установлением вреда здоровью пациента, не утруждая суд установлением противоправности действий врача и связи между его действиями и фактом ухудшения здоровья. Это вполне может окончиться наступлением ответственности медицинского персонала за естественно наступивший неблагоприятный исход болезни, в том числе и при несчастных случаях в медицине. Легко представить возможные последствия такого подхода: 
- к ответственности чаще будут привлекаться врачи, которые берутся за лечение наиболее тяжелых пациентов; 
- создаются предпосылки для того, чтобы парализовать инициативу при оказании ургентной (т.е. экстренной) помощи; 
- возникает мотивация для отказа от рискованных вмешательств; 
- возрастает опасность погружения медицины в море судебных разбирательств, удорожания и снижения доступности врачебной помощи ввиду необходимости страхования гражданской ответственности. 
Действительно, обществу более выгодно, если при рассмотрении исков пациентов суды будут исходить из положений ГК РФ о необходимости всех условий наступления гражданской ответственности медицинского персонала. Категорическим условием для усиления позиции пациента является совершенствование системы информатизации медицинского обслуживания с гарантией получения достоверных сведений. Не последнюю роль в этом может сыграть правильное понимание сути ятрогений, отличающихся высокой вероятностью "естественного" риска вмешательств. Подчеркиваем, такая оценка ятрогений будет способствовать открытому анализу неблагоприятных исходов, а не "оборонительной" позиции медиков по отношению к пациентам. Мы считаем, что с официальным введением понятия "ятрогения" и его классификации в практику медицины и права следует поторопиться.

     С медико - правовой точки зрения подробная  классификация важна для социальной перспективы формирующейся сейчас судебной гражданской практики. Многочисленны  примеры издержек "оборонительной медицины" в США, где ранее судебную перспективу имели только случаи неосторожного причинения вреда, а  в последние годы - "любой плохой результат лечения". Американская медицинская общественность пришла к необходимости разъяснять населению, что неблагоприятные исходы могут  случаться даже у идеального врача  в идеальных условиях, а также  заблаговременно информировать  пациентов о возможной неопределенности исхода или неблагоприятных последствиях медицинских процедур. Последнего невозможно достичь без открытого, целенаправленного  учета, анализа ятрогений не только с медицинской, но и с правовой и этической позиций. Важно, чтобы  врач и юрист могли достичь  понимания существа ятрогений, несчастного  случая, врачебной ошибки, медицинской  услуги, виновных и невиновных рисков, поскольку проблема правового сопровождения  охраны здоровья назрела и со временем ее актуальность только возрастет. 
 

ГЛАВА 3. Примеры неоказание помощи больному 

     В статье Ю.Д.Сергеева “Профессиональный  долг” отмечается, что медицинскому работнику необходимо овладеть не только профессиональными знаниями и навыками, но иметь необходимый для врачебной  практики уровень правовой культуры.

     В целом, и юридическая, и медицинская  статистика убедительно свидетельствует: чем выше правовая культура врачей, среднего медперсонала, тем неукоснительнее  исполняются нормы, регулирующие их профессиональную деятельность, тем  выше качество и эффективность лечебно-профилактической помощи населению.  

     И действительно, практически нельзя опровергнуть тот факт, что за частую работники медицинских учреждений имеют чрезвычайно слабую  правовую подготовку. Примером такой преступной безответственности может служить  следующий случай:

Так по части 1 ст. 128 УК РФ был осужден к  одному году исправительных работ врач-стоматолог З. Находясь в поезде дальнего следования в одном купе с  пожилой супружеской  четой К-вых, во время  чаепития З. подробно рассказывал о  свей профессиональной деятельности, приглашал  приехать только к  нему для зубного  протезирования, оставил  визитную карточку. Внезапно беседу прервало обращение по ретранслятору  начальника поезда с  просьбой срочно прибыть  в вагон №7 медицинским  работникам, находящимся  в железнодорожном  составе. Рожала женщина, состояние её было тяжёлым, угрожающим для жизни. Призыв был повторён дважды, однако врач З. не выполнил своего профессионального  долга, сославшись на отсутствие надлежащих познаний в акушерстве. Наутро пассажирам поезда стало известно, что рожавшая женщина умерла (в результате массивного атонического маточного кровотечения), пока поезд прибыл на крупную станцию, куда была вызвана машина “скорой”. Вернувшись домой супруги К-вы направили прокурору области письмо, в котором сообщили, что врач З. «грубо нарушил клятву Гиппократа». Было возбуждено уголовное дело, проведено расследование. Оказалось, что рожавшей женщине пытались оказать помощь следовавшие в поезде хирург С. и заведующий ФАПом  В. Поэтому народный суд квалифицировал деяния врача З. по ч. 1 рассматриваемой статьи (экспертиза указала на отсутствие прямой причинной связи между действием З. и наступившей смертью, так как умершей пытались оказать более квалифицированные, чем стоматолог З., специалисты.

В суде врач З. пояснил, что он не принял участие в оказании помощи, опасаясь, что  его действия будут  неквалифицированными, за что впоследствии придётся отвечать «перед законом». 

       Существует общее правило врачебной практики: перед приемом очередного пациента инструментальный (перевязочный) столик должен быть «перекрыт» – произведена полная замена медикаментов, инструментария, медицинского оснащения. В случае, о котором мы рассказываем, это правило было нарушено. В результате пациенту вместо обезболивающего вещества в мягкие ткани была введена агрессивная жидкость. Последствия – некроз (омертвение) тканей с исходом в обезображивающие рубцы лица, потребовавшие затем лечения методами пластической хирургии. Этот случай еще не стал предметом судебного разбирательства – идет прокурорская проверка. Однако, не предугадывая событий, вполне возможно допустить, что назначенная следствием судебно-медицинская экспертиза обнаружит здесь и нарушение обычаев врачебной практики – дефект медицинской помощи, и его причинно-следственную связь с наступившими неблагоприятными для пациента последствиями, а следствие, скорее всего, определит вину причинителя вреда «по неосторожности» 

     Вместе  с тем, мы обязаны пояснить, что  в ряде случаев наступления неблагоприятного для пациента исхода лечения какая  либо вина врача вообще не усматривается. Это так называемые «казусы» или  несчастные случаи в медицине. Суд  может признать этот факт, руководствуясь положениями статьи 28 УК РФ (Невиновное причинение вреда). Указанная норма  закона предполагает, что в этих случаях врач, при всех своих знаниях, опыте и умении не мог предвидеть отрицательных последствий (часть 1 статьи), а если даже и предвидел  возможность их наступления, то не мог  их предотвратить (часть 2). К сожалению, медицина до сих пор бессильна  перед многими грозными осложнениями и тяжелыми хроническими заболеваниями. Нередко медики не могут справиться с молние-носно или необычно текущими заболеваниями не в силу своего невежества, а вследствие порога знаний в медицинской науке вообще и в какой-либо ее области в частности. 

     Больной, длительно страдавший сложным пороком  сердца, фактически погибал от развивающейся  сердечной недостаточности. Ему была выполнена  операция на клапанах сердца, которая прошла нормально. Однако вскоре после операции у  больного развилось  кровоизлияние в  головной мозг, и  он выписался из клиники  глубоким инвалидом  уже по другому  заболеванию. Жена пациента подала жалобу в прокуратуру  на ненадлежащее лечение  ее мужа и на причинение ему тяжкого вреда  здоровью. Проведенная  в ходе прокурорской проверки комиссионная судебно-медицинская  экспертиза не нашла  каких-либо дефектов оказания медицинской  помощи. Более того, в своем заключении эксперты привели  данные отечественной  и мировой специальной  литературы, свидетельствующие  о том, что такие  осложнения возникают  более чем у  половины подобных больных. Таким образом, и  в данном случае, развившееся у  больного тяжелое  осложнение не является последствием ненадлежащего  лечения, а было связано  с индивидуальными  особенностями организма  пациента и с уровнем  медицинских знаний и возможностей как  таковых, которые  на сегодняшний день не позволяют решить вопросы профилактики неврологических  осложнений при операциях  на сердце. 

     Под профессиональным преступлением в  медицинской деятельности понимается умышленно  или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала  нарушение профессиональных обязанностей такое общественно  опасное деяние - действие или бездействие - которое причинило или реально  могло причинить существенный вред  здоровью граждан или вызвать  опасность для их жизни. В действительном, узком смысле, к таковым следует  отнести  лишь те, где в соответствии с уголовным законодательством  специальным  субъектом правонарушения может  являться лицо  медицинского персонала, такие как:

1. Неоказание  помощи больному.

2. Ненадлежащее  оказание медицинской помощи.

3. Незаконное  производство аборта.

     Общественная  опасность рассматриваемых преступлений определяется тем, что их совершение  представляет грубое нарушение медицинским работником своего профессионального долга, в результате чего могут наступить тяжелые последствия для больного. 

       Правовым основанием, порождающим обязанность оказания первой неотложной медицинской помощи, является совокупность таких обстоятельств, как наличие опасности, угрожающей жизни или здоровью больного, достаточная степень информированности об этом медицинского работника и наличие нормативно-правовой обязанности оказания соответствующей медицинской помощи.

     Неоказание  помощи больному квалифицируется как  преступление при условии, что помощь не была оказана:

1.Без  уважительной причины 

2.Ее  неоказание заведомо могло повлечь  смерть больного или иные тяжкие  последствия.

     В статье Ю.Д.Сергеева приводятся примеры  именно таких действий медицинского персонала, которые повлекли за собой  смерть больного:

При расследовании уголовного дела, возбужденного  в отношении старшего фельдшера неотложной медицинской помощи центральной районной больницы П. (стаж работы 29 лет) было установлено: 25 декабря в 16 час. 30 мин. в результате дорожно-транспортного  происшествия гр-ну Л. были принесены  телесные повреждения. Очевидцы случившегося вызвали скорую медицинскую  помощь, и на место  происшествия прибыла  фельдшер вызванной  бригады П. Поверхностно, небрежно осмотрев пострадавшего, она не выяснила механизма  травмы (заведомо зная об аварии), не придала  значения заявлениям очевидцев о том, что Л. был длительное время без сознания, ему делалось искусственное  дыхание. Безапелляционно  заявив, что никакой  травмы головы здесь  нет, а Л. просто пьян, фельдшер грубо отказала в госпитализации. Пострадавший был  доставлен родственниками в больницу лишь на следующий день, где  после проведённой  операции через четверо  суток скончался. По заключению судебно-медицинской  экспертизы, смерть гр-на Л. наступила  от тяжёлой черепно-мозговой травмы, сопровождавшейся  массивным субдуральным кровоизлиянием.