Правовые аспекты государственного надзора в здравоохранении

  В судебной практике едва ли найдется иск  по делу о причинении материального и/или морального ущерба при оказании медицинских услуг с привлечением в качестве соответчика лицензирующего органа. Тогда какова истинная цена лицензии на осуществление медицинской деятельности?

  Почему  в отношениях между частными лицами поручитель обязывается перед кредитором отвечать за исполнение должником его обязательства полностью или в части (ст.361 ГК), а в аналогичных по характеру отношениях с участием государства оно от ответственности устраняется?

  Либо  существующий механизм лицензирования и солидарная ответственность лицензиата и лицензирующего органа перед потребителем, либо - если ответственность перед потребителем несет только лицензиат - необходим иной механизм лицензирования и государственного надзора в целом. Иначе чем объяснить сам факт необходимости существования лицензии у того, кто помимо нее несет самостоятельную ответственность за свою деятельность?

  Критерии  определения лицензируемых видов  деятельности таковы: их осуществление  может повлечь за собой нанесение  ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов Российской Федерации, и их регулирование не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием (17, ст.4).

  В свете принятого в 2003 году Федерального закона «О техническом регулировании», по существу, лицензированием должна охватываться только рисковая деятельность, на которую распространяются соответствующие требования безопасности.

  Переход государства от идеологии тотального регламента к идеологии требований безопасности означает, что надзор становится легитимен только в рамках содержащих эти требования технических регламентов. Требования к организационно-техническому устройству и материально-технической оснащенности производственного процесса - личное дело лицензиата. За квалитет своей деятельности он отвечает перед потребителем, а потребитель рублем голосует за устраивающее его качество продукции.

  Актом надзора государство ручается за лицензиата перед обществом за то, что при соблюдении им технического регламента неправомерные неблагоприятные последствия его деятельности не наступят.

  За  отклонение от этих требований безопасности лицензиат должен нести самостоятельную  ответственность.

  За  наступление неблагоприятных последствий  деятельности при соблюдении лицензиатом требований безопасности государство должно нести солидарную с ним ответственность перед пострадавшим.

  Так или почти так существует практика государственного надзора повсеместно  в мире.

2. Формальная  определенность оснований надзора в здравоохранении.

  Лицензионными требованиями и условиями при  осуществлении медицинской деятельности являются (4, п.4):

  а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений;

  б) наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

  в) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара;

  г) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет - для юридического лица;

  д) наличие высшего или среднего медицинского образования, дополнительного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет - для индивидуального предпринимателя;

  е) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.

  Опуская положения преходящего характера (в связи с вступлением в  действие Федерального закона «О техническом  регулировании» с 2003 года вместо требований к качеству, состоянию, наличию и  т.д. действуют требования к безопасности, и не вина поднадзорных, что государство до настоящего времени не выработало соответствующих им технических регламентов), из приведенных лицензионных требований и условий вытекают ограничения гражданских прав и свобод медицинских организаций, с одной стороны, и неисчерпывающий характер таких требований и условий, т.е. недостаточная формальная определенность - с другой:

1. Понятно, что соискатель лицензии предполагает осуществлять лицензируемую медицинскую деятельность в том или ином помещении. Однако на вещном праве - на праве собственности - помещение ему принадлежит в единичных случаях. В основном - по крайней мере, в начале предпринимательского пути - помещение соискателю лицензии может принадлежать на обязательственном праве, т.е. на праве по договору аренды. Это также законное основание владения помещением, но не постоянное.

  Просрочка внесения арендной платы более двух раз подряд по истечении установленного договором срока платежа является основанием к досрочному расторжению  договора по требованию арендодателя (п.3 ст.619 ГК). Однако приступая к лицензированию не осуществляемой еще медицинской деятельности, предприниматель не имеет источника для оплаты арендуемого помещения - такой источник появится лишь тогда, когда он начнет эту деятельность осуществлять, за счет доходов от которой сможет вносить арендную плату. Это вынуждает его обращаться за внешними заимствованиями - кредитами, на которые начисляются соответствующие проценты за обслуживание долга.

  Тем самым, с одной стороны, предприниматель, чтобы получить лицензию, должен оформить помещение, начав оплачивать его аренду еще не осуществляя деятельность, за счет доходов от которой это можно делать, т.е. вынужден прибегать к кредитам и расходовать их на потребление, а не на воспроизводство; с другой стороны, он поставляется в зависимость от апетитов арендодателя. Иными словами, на этом поле два игрока - кредитор и арендодатель, притом что лицензирующий орган выступает в качестве рефери по отношению не к ним, а к лицензиату, который и болельщиком-то не является, будучи вынужденным зрителем их игры, не от результатов, а от самого хода которой зависит его будущее.

  Постановление Правительства Российской Федерации, в Положении о лицензировании медицинской деятельности установившее такой порядок, превентивно ограничило соискателя лицензии в правах, несмотря на то, что гражданские права могут быть ограничены не Постановлением Правительства, а только федеральным законом и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (п.2 ст.1 ГК РФ).

2. Существуют ли формальные признаки и критерии, чтобы считать СООТВЕТСТВУЮЩИМИ организационно-технические условия и материально-техническое оснащение, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития? - Нет.

  Это означает, что чиновник - крупный  или не очень, добросовестный или  не очень, грамотный или не очень  и т.д. - может в своей системе  обоснований, истолковывая как соответствующие  организационнотехнические условия и материально-техническое оснащение соискателей лицензии, сформулировать правила, для них обязательные. А это - ограничение гражданских прав, которые могут быть оганичены только федеральным законом (п.2 ст.1 ГК РФ).

3. Понятно, что в штате медицинской организации или предпринимателя без образования юридического лица должны быть работники (врачи, средний медицинский персонал, инженерно-технические работники и др.), имеющие высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг. Понятно также, что должно происходить повышение квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.

  Однако, во-первых, под осуществление деятельности, которая только планируется, необходим заранее сформированный штат работников, обладающих образованием и подготовкой, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг. Предполагается, очевидно, что таких работников нужно просто собрать в штат и выключить до лучших времен, а когда процедура лицензирования будет благополучно пройдена - просто включить. Но работники - почему-то! - имеют семьи, хотят получать заработную плату, ездить на отдых и интересно жить, а не ждать включения или выключения из этой жизни. И мало кто готов подать свои документы для будущего лицензирования деятельности будущего работодателя, чтобы на время лицензирования поступиться своим благосостоянием. Поэтому если предприниматель набирает штат, это вынуждает его содержать этот штат на то время, пока деятельность не ведется и доходов нет. Он вынужден обращаться за внешними заимствованиями - кредитами, на которые начисляются соответствующие проценты за обслуживание долга.

  Постановлением  Правительства в этой части вновь  ограничиваются его права, которые  могут быть ограничены только федеральным  законом (п.2 ст.1 ГК РФ).

  Во-вторых, не установлен базовый уровень образования  или подготовки, работников необходимый  и достаточный для лицензирования деятельности.

  Вряд  ли стоит останавливаться на значении сертификата специалиста - похоже, отсутствие такого значения у этого документа (15) становится очевидным для всех.

  С учетом ведомственной тенденции, заложенной пресловутым Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.08.99 № 337 (10), который ввел «Номенклатуру (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», врачебные специальности стали подвергаться последовательному дроблению, не находящему правовых оснований. Оправдать это чрезмерное и ненужное дробление, по существу, можно только различием в образовательных документах. Иначе трудно объяснить, почему врач проработал, например, стоматологом 15 лет, а потом должен получить дополнительный образовательный документ (да еще на 500 часов), чтобы работать им же, но в прокрустовом ложе новой, более узкой специальности.

  Врач  становится меньше врачом, если не обладает пачкой образовательных документов сверх свидетельствующих о его врачебном образовании и статусе врача? Почему, на каком правовом основании требованиями к квалификации врача подменяются требования к его врачебному статусу и врачебной специальности? Неужели не очевидно, что позиционирование в профессии и достижения в профессии - не одно и то же?

  Опуская нелепости периода принятия Основ  законодательства об охране здоровья граждан (сертификат специалиста, а  также лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, которую должен получать не врач, а хозяйствующий субъект), право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание (2, ст.54).

  Врачебный статус приобретается в силу диплома  об окончании соответствующего факультета медицинского вуза. Врачебная специальность  приобретается с окончанием интернатуры  или ординатуры. Это тот необходимый  уровень, по достижении которого врач в состоянии работать самостоятельно и которого должно быть достаточно для допуска его к работе по врачебной специальности. Дальнейшее совершенствование в специальности (специализация) или расширение числа врачебных специальностей - личное дело врача. Обратное, т.е. поражение его в правах считаться врачом соответствующей специальности иначе, чем при наличии документов об усовершенствовании или тем более - о дополнительном образовании, не имеет законных оснований. Не его вина, что в других государствах существует, а в нашем - нет:

• сдача экзамена на врачебную степень (MD, medical degree), обеспечивая допуск к работе по врачебной специальности, даже в других странах (в случае ее подтверждения);
• деятельность медицинских сообществ, в которых состоят медицинские работники и которые способствуют профессиональному совершенствованию своих членов.