Бщая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия

Для интубации  трахеи требуется доза 0,08-0,12 мг/кг. Удовлетворительные условия для интубации возникают  через 2-3 мин. Нагрузочная доза для миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза 0,01 мг/кг каждые 20-40 мин (Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). По Sharpe M.D. (1992), после введения 0,1 мг/кг препарата удовлетворительные условия для интубации трахеи возникают через 90-120 с. При этом блок длится до 60 мин. Для проведения продленной миоплегии рекомендуется использовать инфузию 0,02-0,04 мг/кг/ч.

Почечная, печеночная недостаточность, цирроз печени, нарушение  оттока желчи удлиняют действие препарата (вплоть до двухкратного). Поэтому следует осторожно применять его в интенсивной терапии, где возможно существенная пролонгация нейромышечного блока (Sharpe M.D., 1992). Для продленной миоплегии в интенсивной терапии Khuenl-Brady K.S. с соавт. (1994) рекомендует среднюю дозу 3 мг/ч.

Отличительной особенностью препарата является его  способность блокировать влияние  вагуса и высвобождать катехоламины из адренергических нервных окончаний, а также ингибировать реаптейк норадреналина. В связи с этим побочными эффектами  препарата являются тахикардия, умеренная гипертензия, аритмии, повышение потребности миокарда в кислороде (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996).

В целом, препарат имеет достаточно неприятные побочные эффекты, при печеночно-почечной недостаточности  действие его может существенно удлиняться, но среди всех недеполяризующих релаксантов среднего и длительного действия - это самый дешевый препарат.

Векуроний

Очень близок по химической структуре к панкуронию, в связи с чем значительно  менее выражены побочные эффекты.

В небольшой  степени метаболизируется в печени, выделяется с желчью и почками. Векуроний  равноэффективен панкуронию, вводится в аналогичных дозах. При введении 0,1 мг/кг через 90-120 с создавались  идеальные условия для интубации. Длительность действия препарат при этом составляла от 20-25 мин (Налапко Ю.И., 1998) до 45 мин (Sharpe M.D., 1992).

Применение  его в начальной дозе 0,4 мг/кг сокращало  время до развития блока до 78 с  без проявления каких-либо гемодинамических эффектов. Применение дозы 0,5 мг/кг вызывало развитие блока, сходное по быстроте с сукцинилхолином. Поэтому Sharpe M.D. (1992) заключает, что у больных, которым противопоказан сукцинилхолин, векуроний в дозе 0,4-0,5 мг/кг является альтернативой для проведения интубации трахеи. Однако при этом средняя продолжительность блока составляет 115 мин.

Huemer G. с соавт. (1995) рекомендует для ускорения  развития блока вводить сначала  0,01 мг/кг, затем через 4 мин 0,05 мг/кг. При этом спустя 1-2 мин после  введения второй дозы возникают  хорошие условия для интубации трахеи. Продолжительность блока при этом небольшая, что важно для амбулаторной анестезиологии.

Приращиваемая болюсная доза 0,03 мг/кг, продолжительность  ее действия 25-30 мин (Бабаева Н.П., 1998). Возможна инфузия в дозе 1-2 мкг/кг/мин (Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996) или 0,1-0,2 мг/кг/ч (Sharpe M.D., 1992). Однако последнее относится преимущественно к операциям, поскольку при проведении интенсивной терапии либо могут потребоваться большие дозы, либо (при наличии почечной или печеночной недостаточности, холестаза) блок может быть значительно пролонгирован (Sharpe M.D., 1992). Во всяком случае, в литературе нет единого мнения по поводу целесообразности применения векурония для миоплегии в интенсивной терапии, хотя в этом смысле привлекает практически полное отсутствие у него побочных эффектов.

Beattie W.S. с соавт. (1992) отмечает, что при необходимой  продолжительности блока до 30 мин,  следует инфузировать препарат  со скоростью 1,010,16 мкг/кг/мин,  при блоке до 60 мин - 0,890,12 мкг/кг/мин, а при блоке 90 и более мин - 0,850,17 мкг/кг/мин (в среднем, 0,940,23 мкг/кг/мин). Подобное уменьшение скорости инфузии для поддержания достаточной релаксации (что свидетельствует о кумуляции) отметил и Martineau R.J. с соавт. (1992). В его исследовании скорость инфузии оказалось возможным уменьшить до 0,470,13 мкг/кг/мин.

Длительность  действия препарата в целом несколько  короче, чем у панкурония, за счет более быстрой элиминации. Влияния  на кровообращение не оказывает, поскольку  не имеет ганглиоблокирующего эффекта, не высвобождает гистамин. Поэтому рекомендуется для применения у больных с высоким анестезиологическим риском (Бабаева Н.П., 1998), а также в военно-полевой анестезиологии и медицине катастроф (Бакеев Р.Ф., 1998). В последнем случае особую важность приобретают небольшая продолжительность действия, быстрое восстановление мышечного тонуса и спонтанного дыхания, отсутствие кумуляции при повторном введении, что позволяет увеличить пропускную способность этапа медицинской эвакуации, обеспечить, при необходимости, немедленную эвакуацию раненых.

В связи с  быстрым восстановлением мышечного  тонуса, не требующим применения антихолинэстеразных  средств, рекомендуется для применения при торакальных операциях (Кузнецова  О.Ю. с соавт., 1998), при лапароскопических холецистэктомиях (Налапко Ю.И., 1998).

Препарат считают  оптимальным с позиций критерия стоимость/эффективность при средней  продолжительности и длительных операциях (Гриненко Т.Ф. с соавт., 1998).

Пипекуроний (ардуан)

Также очень  похож по структуре на панкуроний. Метаболизм незначителен. Элиминация определяется экскрецией через почки (70%) и с желчью (20%). Препарат немного мощнее панкурония. Доза для интубации 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для поддержания на 20% меньше, чем у панкурония. Препарат не вызывает высвобождение гистамина и не влияет на кровообращение (Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). При введении 0,07 мг/кг оптимальные условия для интубации возникают через 3 мин, а клинически эффективный блок длится 70 мин (Sharpe M.D., 1992).

Так же, как и  для панкурония, для продленной миоплегии в интенсивной терапии рекомендуется средняя доза 3 мг/ч (Khuenl-Brady K.S. et al., 1994).

Рокуроний

Не подвергается метаболизму и элиминируется  в основном с желчью, меньше через  почки. Причем, по данным Суслова В.В. с соавт (1998), фармакодинамические характеристики препарата не зависят от степени почечной недостаточности. Мощность препарата значительно ниже, чем у других релаксантов, в частности, соотношение его силы по сравнению с атракуриумом и векурониумом выглядит как 1 : 1,2 : 8,5 (Bartkowski R.R. et al., 1993). Для проведения интубации необходимо ввести 0,45-0,6 мг/кг препарата. После введения 0,6 мг/кг через 90 с создаются хорошие или отличные условия для интубации (Marenovic T., Markovich M., 1998). А Puuhringer F.K. с соавт. (1992) отмечал приемлемые условия для интубации трахеи уже через 60 с после применения указанной дозы препарата. Для поддержания рокуроний вводят по 0,15 мг/кг.

Рокуроний в  дозе 0,9-1,2 мг/кг начинает действовать  практически так же быстро, как  сукцинилхолин. Поэтому он удобен для интубации трахеи. Длительность действия и время восстановления после интубационной дозы сходна с таковой у векурония и атракурия, кумуляции не наблюдалось на протяжении 7 последовательных введений, не влияет на гемодинамику и не высвобождает гистамин, дает достаточно выраженный ваголитический эффект. Поэтому препарат приближается к "идеальному" релаксанту (Marenovic T., Markovich M., 1998; Суслов В.В. с соавт, 1998), и его считают наиболее предпочтительным при операциях у больных пожилого и старческого возраста (Суслов В.В. с соавт, 1998), пациентов c высоким анестезиологическим риском (McCoy E.P. et al., 1993)

7. Сущность декураризации и методика ее проведения

Зачастую возникает  необходимость ускорить восстановление нейромышечной проводимости по окончании общей анестезии. Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацией.

Ее рекомендуется  проводить при наличии хотя бы минимально восстановленного мышечного  тонуса. При наличии монитора нейромышечной проводимости это соответствует 10% и более от ее исходного уровня. В противном случае риск рекураризации (то есть возобновления действия миорелаксанта высок) чрезвычайно высок.

Для декураризации  используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, приводящие к накоплению в синапсе ацетилхолина, его конкуренции с недеполяризующим релаксантом и облегчению нейромышечной проводимости. Кроме того, неостигмин и его аналоги способствуют облегчению высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями.

Механизм действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы сводится к следующему. Препарат связывается с активным центром фермента, блокирует его, не давая возможность реагировать с ацетилхолином. Причем сам антихолинэстеразный препарат при этом подвергается гидролизу, аналогичному происходящему с ацетилхолином. Только если при взаимодействии с ферментом самого ацетилхолина гидролиз завершается за период около 150 мкс, то реакция с эдрофониумом продолжается от 2 до 10 мин, а неостигмин и аналоги (за счет двухэтапности процесса) находятся в ковалентной связи с ферментом от 30 мин до 6 ч.

Учитывая развивающийся  при введении антихолинэстеразных  препаратов выраженный м-холиномиметический эффект (брадикардия, саливация, бронхорея, ларингоспазм), необходимо предварять их введение инъекцией атропина (порядка 0,01 мг/кг).

Неостигмин  и его аналоги (прозерин) вводится в дозе 40-80 мкг/кг (но не более 5 мг) под  контролем частоты сердечных  сокращений. При необходимости повторяют  инъекцию атропина. При недостаточном  эффекте допускается повторное введение анихолинэстеразных препаратов (суммарная доза неостигмина, тем не менее, не должна превышать 5 мг, т.е. 10мл. 0,05% р-ра). Эффект развивается через 5-10 мин после инъекции.

Эдрофоний вводится в дозе 0,5-1 мг/кг. При этом его эффект развивается быстрее - спустя 1-2 мин, но и продолжается значительно меньше, чем у неостигмина.

8. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение

Как и при  использовании любых других препаратов при применении миорелаксантов возможны различные осложнения. Большинство из них связаны с основным и побочными действиями самих релаксантов, поэтому частота их невелика при грамотном использовании.

Естественно, возможны аллергические реакции вплоть до анафилактических. Диагностика и  лечение их проводится по общепринятым правилам, поэтому позвольте на них не останавливаться.

Наиболее часто  встречаются мышечные боли после  применения сукцинилхолина (ранее уже  говорилось, что их отмечают до 90% больных). Профилактика заключается в проведении прекураризации, т.е. введении за несколько минут до инъекции сукцинилхолина приблизительно ј расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта, хотя эта мера не всегда эффективна. Альтернативой прекураризации является внутривенное введение также за несколько минут до сукцинилхолина 60-120 мг лидокаина.

Достаточно  часто наблюдаются эффекты, связанные  с высвобождением гистамина и  ганглионарной блокадой в виде нарушений  ритма сердца и артериальной гипотонией. К резкой брадикардии и даже остановке  сердца может привести гиперкалиемия в ответ на введение деполяризующих миорелаксантов при тяжелой травме, ожогах и в других ситуациях, о которых говорилось выше.

Длительное  остаточное действие миорелаксантов при  гиповолемии, нарушениях кровообращения, электролитных расстройствах и ацидозе может приводить к продленному апноэ. Если использовалась декураризация, то при прекращении действия антихолинэстеразных средств возможно возобновление достаточно выраженного нейромышечного блока, называемое рекураризацией. Профилактике данного осложнения способствует внимательный контроль за больным, применение декураризации только после появления отчетливых признаков восстановления мышечного тонуса (желательно использовать нейромышечный мониторинг). Если же рекураризация все же развилась, необходимо, либо выполнить повторную декураризацию, либо произвести реинтубацию трахеи и перевести больного на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Как уже указывалось  ранее, при использовании миорелаксантов, особенно у больных с "полным" желудком, возможны регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. С целью профилактики рекомендуется опорожнить желудок с помощью зонда, выполнить прием Селлика, обеспечить возвышенное положение головы и туловища. Кроме того, рекомендуют в премедикации использовать препараты, уменьшающие желудочную секрецию (например, блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов).

Злокачественная гипертермия - самое опасное осложнение, встречаемое при использовании сукцинилхолина. Оно проявляется в виде гиперметаболического ответа на пусковое воздействие некоторых лекарственных средств или стресса.

Фатальные пирогенные реакции во время анестезии не находили объяснения, пока в 1963 г. в  Австралии М. Денборо (M. Denborough) не описал синдром злокачественной гипертермии. Это осложнение встречается достаточно редко (по разным данным, порядка 1:100000 анестезий). Однако в некоторых местностях (например, Канада) бывает значительно чаще (до 1:1500) в связи с семейной природой состояния. Наиболее часто встречается у лиц от 3 до 30 лет. У мужчин распространено более часто, учитывая их большую мышечную массу. Летальность превышает 70%, однако может быть значительно снижена при своевременной диагностике. Специфическое лечение дантроленом с 1979 г. позволило повысить выживаемость до 90%.

Синдром может  развиться как во время вводной  анестезии, так и спустя несколько  часов после ее окончания. Самые  частые триггеры - сукцинилхолин и  галотан, хотя ими могут быть и  другие препараты (калипсол, лидокаин и проч.). Злокачественная гипертермия может усиливаться адреналином, сердечными гликозидами, солями кальция, дериватами теофиллина. Она может возникать и без применения каких-либо лекарств, в ответ на эмоциональную реакцию (предполагается участие эндогенного норадреналина)

Злокачественная гипертермия - функциональные нарушения обмена кальция при патологических отклонения в физиологии мышц, хотя повреждаются при этом и другие структуры, связанные с кальцием (миокард, нервы, тромбоциты, лимфоциты и др.).

Клинические признаки злокачественной гипертермии во время общей анестезии

тахикардия;       

тахипноэ;

нестабильность  АД;

нарушения ритма  сердца

цианоз;

влажность кожи;

лихорадка

фасцикуляции;

генерализованная  ригидность;

спазм жевательной  мускулатуры;

изменение окраски  мочи;

темная кровь в ране.

Патофизиологические:

центральная венозная десатурация;

центральная венозная гиперкапния;

артериальная  гиперкапния;

метаболический  ацидоз;

респираторный ацидоз;