Расходы бюджетов на здравоохранение

      - разработку и реализацию целевых программ;

      - обеспечение профессиональной подготовки кадров;

      - финансирование научных исследований;

      - развитие материально–технической базы учреждений здравоохранения;

      - оплату особо дорогостоящих видов лечения;

      - финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

      - оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

      Структуру расходов федерального бюджета на здравоохранение рассмотрим подробнее в следующей главе.

      1.1 Финансирование здравоохранения за счёт средств федерального бюджета 

      Несмотря  на то, что основную нагрузку по финансированию массовой сети лечебно – профилактических учреждений и проведению мероприятий  в области здравоохранения несут субъекты Федерации, федеральный бюджет имеет большое значение для финансового обеспечения системы здравоохранения в РФ.

      Финансирование  федеральных клиник производится на основе сметного принципа: каждому  учреждению утверждается смета расходов, производимых за счёт выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениями по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

      Согласно  установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчётное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельного белья и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчёте на одну больничную койку.

      Однако  реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.

      Во-первых, нормативная база, используемая для  проведения таких расчётов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причём рассчитанных для экономики в целом.

      Во-вторых, потребности в финансировании федеральных  клиник, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Министерству здравоохранения РФ. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Министерством здравоохранения в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных федеральных клиник чётко не формулируются.

      Медицинские учреждения должны истратить полученные средства строго по целевому назначению (то есть в соответствии с утверждёнными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Министерства здравоохранения.

      Параллельно с бюджетным финансированием  содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета на эти цели по статье «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Финансирование высокотехнологичных видов помощи так же было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи производится без чёткой увязки с какими-либо показателями, характеризующими объёмы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Особенностью выделения данных ассигнований является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов бюджетных расходов, предусмотренных экономической классификацией, а именно:

      - оплата труда;

      - начисления на оплату труда;

      - медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);

      - приобретение оборудования и предметов длительного пользования.

      Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он даёт возможность проконтролировать  направления их использования и  быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьёзными недостатками с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создаёт у медицинских учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

      Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности федеральных клиник производится по двум каналам, предметы финансирования которых чётко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.

      Существующая  модель бюджетного финансирования федеральных  клиник является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое  осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы. Этот недостаток финансирования усугубляется ещё и тем, что выделяемых бюджетных ассигнований не хватает для возмещения затрат федеральных клиник. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие. Это открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и клиентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Занятость койки в федеральной клинике меньше, чем в среднем по стране по всем стационарам. Пациентов федеральных клиник вынуждают оплачивать приобретение лекарств и услуг медицинского персонала.

      Бюджетные средства покрывают немногим более  половины расходов федеральных клиник. А выделяются они на финансирование деятельности федеральных клиник в целом. Такая модель бюджетного финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счёт имеющихся средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение хотя бы для части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

      1.2 Финансирование здравоохранения за счёт средств фондов обязательного медицинского страхования 

      Отдельного  внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991г. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

      Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования – это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

      Сформулируем  несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное – стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

      Общее условие положительного влияния  системы ОМС – цельность этой системы, что предполагает доминирование  одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии – около 80%. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

      Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый – двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС – другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС – других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

      Второй  вариант – слияние потоков  финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

      Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками:

      - наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования;

      - единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность;

      - в тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.

      В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. На мой взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

      При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств.