Патология пищеварения

Патогенетически обоснованным подходом к фармакотерапии болезни  Крона и язвенного колита является применение НСПВС (производных 5-аминосалициловой кислоты), глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, а также антибактериальных препаратов.

Дивертикулез  толстой кишки характеризуется возникновением множественных слепо заканчивающихся, колбообразных выпячиваний кишечной стенки. В возникновении дивертикулов принимают участие два основных фактора: усиление перистальтики толстой кишки, сопровождающееся значительным повышением давления в ее просвете и наличие естественной анатомической особенности толстой кишки, а именно, отсутствие непрерывного продольного мышечного слоя. Одной из причин хронического повышения давления в полости кишки является дефицит пищевых волокон, способствующий формированию спастического запора. В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно, однако это состояние может сопровождаться развитием серьезных осложнений, например, воспалением дивертикулов (дивертикулит), их перфорацией и развитием перитонита, кишечным кровотечением, а также стриктурой толстой кишки с частичной или полной толстокишечной непроходимостью.

Кишечная непроходимость – это нарушение проходимости кишечника вследствие возникновения механического препятствия или резкого нарушения функции кишки. Выделяют механическую и динамическую кишечную непроходимость.

Опухоли тонкой и толстой кишки представлены доброкачественными полипами, злокачественными опухолями (в 98% случаев – аденокарциномой). Примечательно, что доброкачественные и злокачественные опухоли гораздо чаще возникают в толстой и прямой кишке (колоректальной зоне), чем в тонкой кишке. Гиперпластические полипы толстой кишки, как правило, не подвергаются малигнизации, тогда как аденоматозные полипы рассматриваются как предраковое состояние. Особую разновидность наследственного опухолевого заболевания толстой кишки представляет собой семейный аденоматозный полипоз толстой кишки. Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный характер наследования и проявляется возникновением в подростковом возрасте множественных (от 500 до 2500) тубулярных аденом толстой кишки, которые в 100% случаев подвергаются злокачественной трансформации.

Колоректальный рак наиболее часто развивается в возрасте 60-70 лет. К факторам риска развития колоректального рака относятся, в первую очередь, особенности диеты, а именно: 1) недостаточное содержание в пище невсасывающихся пищевых волокон, 2) повышенное содержание рафинированных углеводов и животных жиров, 3) ограниченное количество в пище витаминов А, С и Е. Для аденокарциномы проксимальной части толстой кишки наиболее типичен экзофитный рост с выраженным выступанием опухолевой массы в просвет кишки на одной из ее стенок. Аденокарцинома дистальной часть толстой кишки, как правило, имеет циркулярное строение и вызывает значительное сужение просвета кишки. Первым объективным клиническим проявлением колоректального рака зачастую является развитие железодефицитной анемии вследствие хронического кишечного кровотечения.

Патология экзокринного отдела поджелудочной железы

 Экзокринная часть поджелудочной железы, составляющая 98-99% ее общей массы, играет исключительно важную роль в пищеварении за счет секреции целого ряда пищеварительных ферментов. Функция экзокринной части поджелудочной железы страдает при врожденных аномалиях развития (агенезия, эктопическое расположение, поликистоз), муковисцидозе, остром и хроническом панкреатитах, а также опухолевом росте.

Муковисцидоз – это наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся формированием вязкой густой слизи в просвете дыхательных путей и протоках желез ЖКТ (поджелудочная железа, печень, слюнные железы). В основе заболевания лежит дефект гена, кодирующего эпителиальный хлорный канал. При этом в эпителиоцитах слизистой оболочки дыхательных путей и выводных протоков пищеварительных желез происходит нарушение секреции хлора, сопровождающееся усилением реабсорбции натрия и воды внутрь клеток. В результате наблюдается сгущение слизи, нарушается ее клиренс и происходит закупорка просвета. В поджелудочной железе обтурация просвета мелких протоков слизью приводит к повышению давления проксимальнее места обструкции, атрофии ацинусов и заместительному фиброзу. Системный дефект трансмембранного транспорта ионов хлора при муковисцидозе сопровождается отсутствием реабсорбции ионов хлора эпителием потовых желез, что приводит к образованию гипертонического пота. Недостаточность функции поджелудочной железы развивается у 85-90% детей с муковисцидозом, что сопровождается возникновением панкреатогенного синдрома мальабсорбции уже в течение первого года жизни.

                                              Панкреатит

Острый панкреатит представляет собой обратимое повреждение ткани поджелудочной железы воспалительного генеза. В 10-20% случаев обнаружить причину острого панкреатита не удается (идиопатический панкреатит). Морфологические проявления при остром панкреатите включают отек ткани поджелудочной железы вследствие возрастания проницаемости микрососудов, деструкцию паренхимы под действием протеолитических ферментов, разрушение кровеносных сосудов с формированием участков кровоизлияния.

Решающее значение в  патогенезе острого панкреатита  имеет активация гидролитических ферментов непосредственно в ткани поджелудочной железы, что фактически вызывает самопереваривание pancreas. Установлено, что превращение неактивного трипсиногена в трипсин может приводить к активации прочих проферментов (например, фосфолипаз, карбоксипептидаз, эластазы). Выделяют три механизма активации проферментов (зимогенов) поджелудочной железы: 1) обструкция протоков с повышением давления секрета в них, 2) прямое повреждение клеток ацинусов при травме или под действием ишемии, лекарственных препаратов и вирусов, 3) нарушение внутриклеточного транспорта проферментов. Последний механизм предполагает возможность слияния гранул зимогена с лизосомами с последующим разрывом лизосом и высвобождением активированных ферментов в цитоплазму. Одной из наиболее частых причин острого панкреатита является алкогольная интоксикация. Возможные механизмы развития панкреатита под действием алкоголя включают его токсическое влияние на клетки pancreas, констрикцию сфинктера Одди с нарушением оттока сока поджелудочной железы, а также резкое увеличение содержания белка в секрете pancreas с формированием пробок, закупоривающих  просвет мелких протоков.

Хронический панкреатит характеризуется длительно текущим воспалением и фиброзом экзокринной части поджелудочной железы со значительным уменьшением массы функционирующей паренхимы. В отличие от острого панкреатита при хронической форме заболевания изменения структуры поджелудочной железы являются необратимыми. Наиболее частая причина хронического панкреатита – это продолжительное злоупотребление алкоголем. Менее распространенными причинами являются:

1. Хроническая обструкция  выводных протоков pancreas (камни, опухоли,  паразиты). 2. Наследственный панкреатит (встречается при дефекте гена, кодирующего ингибитор трипсина).3. Муковисцидоз.

Морфологическая картина хронического панкреатита включает прогрессирующий фиброз паренхимы, уменьшение числа и размеров ацинусов и расширение выводных протоков. Эти изменения связаны с : 1) атрофией ацинусов от возросшего давления в мельчайших протоках, 2) прямым токсическим действием алкоголя и его метаболитов на клетки ацинусов, 3) оксидативным стрессом, ведущим к повреждению мембран и слиянию гранул проферментов с лизосомами, 4) чередующимися эпизодами обострения и ремиссии воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы. Тяжелая недостаточность функции экзокринной и эндокринной частей поджелудочной железы, возникающая в исходе хронического панкреатита, приводит к панкреатогенной мальабсорбции и сахарному диабету. У части пациентов развивается выраженный болевой синдром. Кроме того, наличие хронического панкреатита повышает риск развития рака поджелудочной железы.

Терапия острого  панкреатита преследует несколько основных задач: 1) устранение нарушений водно-электролитного обмена, 2) купирование болевого синдрома, 3) предотвращение вторичного инфицирования некротизированной ткани поджелудочной железы, 4) обеспечение поступления в организм необходимых нутриентов (парентеральное питание).

Показано, что острый панкреатит сопровождается накоплением значительного количества жидкости в ретроперитонеальном пространстве, брюшной полости (панкреатический асцит) и просвете кишки. В связи с этим, важным компонентом лечения острого панкреатита является парентеральное введение кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов. В части случаев может возникать гипокальциемия, требующая внутривенного введения препаратов кальция.

Влияние медиаторов воспаления на сенсорные нервные волокна  чревного сплетения сопровождается возникновением сильной висцеральной боли. Для аналгезии у пациентов с острым панкреатитом применяются опиоидные и неопиоидные анестетики. В тяжелых случаях прибегают к эпидуральной анестезии.

Формирование очагов некроза в ткани поджелудочной  железы сопровождается инфицированием в 25-72% случаев. В связи с этим, применение антибиотиков при наличии установленного панкреонекроза позволяет значительно снизить риск септических осложнений и смерти. У пациентов с острым панкреатитом нередко наблюдается активация катаболических процессов, что требует соответствующей нутритивной поддержки. Введение питательных веществ может осуществляться как перорально, так и парентерально.

В настоящее время  ведутся интенсивные исследования, направленные на разработку методов этиотропной и патогенетической терапии острого панкреатита. К таким средствам относятся антагонисты активированных протеаз, а также ингибиторы медиаторов воспаления. Важное место в лечении острого панкреатита, а также обострения хронического панкреатита, занимает диетотерапия. В остром периоде (2-3 дня) рекомендуется лечебное голодание. В дальнейшем основным принципом лечебного питания становится постепенное расширение рациона и медленное увеличение объема пищи. Пища должна быть щадящей в механическом, химическом и термическом отношении.

При хроническом панкреатите  в фазу ремиссии дополнительно требуется  проведение заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Для этой цели используются миникапсулы, устойчивые к деградации в желудке и содержащие липазу, амилазу, трипсин и химотрипсин, выделенные из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота (панкреатин, мезим-форте, фестал).

Опухоли поджелудочной  железы

Опухоли поджелудочной  железы могут быть кистозными или солидными. Кистозные опухоли представлены доброкачественной серозной цистаденомой, а также муцинозной цистаденомой и муцинозной цистаденокарциномой. Среди солидных опухолей доминирует рак поджелудочной железы, находящийся на четвертом месте по встречаемости после рака легкого, толстой кишки и молочной железы. Злокачественная трансформация клеток поджелудочной железы включает несколько этапов, каждый из которых характеризуется возникновением определенных генетических дефектов, затрагивающих онкогены и/или антионкогены. Генетические поломки при раке поджелудочной железы наиболее часто включают активацию K-RAS онкогена и инактивацию антионкогенов p16, SMAD4 и р53. К факторам риска возникновения рака поджелудочной железы относятся пожилой возраст, курение, наличие хронического панкреатита и сахарного диабета. Наиболее частым морфологическим вариантом рака поджелудочной железы является протоковая аденокарцинома, характеризующаяся высокоинвазивным ростом. Клинические симптомы рака поджелудочной железы зависят от локализации опухоли. Так, например, при раке головки поджелудочной железы приблизительно у 50% пациентов может наблюдаться механическая желтуха в результате сдавления желчного протока. С другой стороны, опухоли тела и хвоста поджелудочной железы могут долгое время оставаться бессимптомными либо сопровождаться возникновением таких неспецифических симптомов, как потеря веса, анорексия и слабость.

Таким образом, заболевания  пищеварительной системы могут  быть вызваны различными этиологическими  факторами, включая генетические поломки, инфекционные причины, физические и химические факторы внешней среды, а также типовые патологические процессы. В зависимости от конкретной причины, нарушения функции системы пищеварения имеют свои специфические симптомы и объективные проявления. В то же время, существует целый ряд неспецифических проявлений нарушенной функции пищеварительной системы, к которым относятся, например, потеря веса, авитаминоз и снижение иммунитета. В последние годы наблюдается значительный прогресс в понимании молекулярных механизмов заболеваний системы пищеварения. С более полным раскрытием механизмов развития болезней желудочно-кишечного тракта становится возможной их патогенетическая терапия с использованием новых  фармакологических препаратов.