Патология пищеварения

                                  Патология пищеварения

           Основная функция системы пищеварения заключается в обеспечении организма энергетическими и пластическими субстратами в соответствии с его текущими запросами. Пищеварительный тракт осуществляет поступление в организм пищи и воды, переваривание продуктов питания с расщеплением их основных компонентов (белков, жиров, углеводов) до мономеров и их последующее всасывание в кровь, выведение из организма неиспользованных продуктов гидролиза, а также предупреждение попадания или уничтожение токсических соединений, образовавшихся в результате гниения или брожения. Анатомически система пищеварения единая. Она включает ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, а также крупные пищеварительные железы (слюнные железы, печень, поджелудочная железа) и сложный нейрогуморальный аппарат регуляции. Каждый отдел системы пищеварения в ряду общих задач, выполняет специальные функции, в связи с этим пищеварительный тракт на всем своем протяжении имеет неодинаковое строение, а также различные местные, нервные и гуморальные механизмы регуляции.

Расстройства системы  пищеварения могут носить локальный  характер (стоматит, эзофагит) или распространяться на несколько органов одновременно (гастродуоденит, энтероколит и др.). Они могут быть обусловлены поражением непосредственно органов пищеварения (опухоли и врожденные дефекты строения) или вызываться сначала нарушениями механизмов регуляции пищеварительных функций (избыток или недостаток выработки ферментов и др.).  Однако, грубые и продолжительные расстройства главных физиологических процессов – секреции ферментов, переваривания и всасывания продуктов гидролиза, а также двигательной активности, независимо от причин, вызвавших их, приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза на уровне целостного организма и развитию болезней.   

Болезни органов пищеварения у  взрослых людей находятся на третьем  месте по встречаемости после  сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а у детей они  занимают второе место после патологии органов дыхания. Основная масса этих заболеваний протекает хронически, с регулярными обострениями и ремиссиями. Прежде всего, это хронический гастрит, которым страдает не менее трети взрослого населения развитых стран мира, и язвенная болезнь, которая выявляется у 10-15% общемировой популяции, а также патология органов полости рта (кариес, пародонтоз),  печени (гепатит) и поджелудочной железы (панкреатит).

Общая этиология  и патогенез расстройств пищеварения

Нарушения пищеварения  вызываются многочисленными патогенными факторами экзогенной и эндогенной природы. Среди экзогенных факторов наибольшее значение имеют алиментарные причины (низкое качество пищи, неадекватная ее обработка, избыточное или недостаточное количество белков, витаминов, избыток жира и др.) и инфекционные агенты (микроорганизмы и их токсины, энтеровирусы, гельминты, простейшие). Важную роль в генезе заболеваний желудочно-кишечного тракта играют химические соединения и физические воздействия (токсические соединения, лекарственные средства, алкоголь, ионизирующее излучение и др.), а также психогенные факторы (стресс, эмоциональная лабильность, переутомление), оказывающие прямое или опосредованное повреждающее действие на пищеварительный тракт и механизмы регуляции процессов расщепления и усвоения пищи. Нарушения функции пищеварительной системы могут быть связаны с различными патологическими процессами, включая воспаление, аутоиммунные нарушения, расстройства регионарного кровообращения, инфекционный процесс и опухолевый рост.

Нарушения аппетита

Ощущение голода и  поддержание аппетита являются эмоциональными стимулами, сигнализирующими о необходимости  своевременного пополнения организма  энергией и пластическими веществами. Изменение аппетита как проявление патологии наблюдается в том случае, если побуждение к приему пищи или его отсутствие не соответствуют объективной потребности организма. Среди расстройств аппетита выделяют повышенный аппетит (гиперрексия), снижение аппетита и его отсутствие (гипорексия, анорексия), а также его извращение (парарексия). Особыми формами нарушения нейрогенной регуляции аппетита являются нервная анорексия и булимия.

Гиперрексия возникает при патологии центральной нервной системы, и прежде всего ядер гипоталамуса, где располагаются центры голода и насыщения. Повышенный аппетит может быть проявлением заболеваний, при которых происходит увеличение основного обмена (например, гипертиреоз, инсулинзависимый сахарный диабет), а также усиление секреторной функции желудка (язвенная болезнь, гипертрофический гастрит). В результате гиперрексии организм получает избыточное количество пищи (полифагия). Это, как правило, приводит к ожирению и способствует прогрессированию атеросклероза, сахарного диабета и других хронических заболеваний. При нервной булимии происходит периодическое усиление аппетита, сопровождающееся приемом большого количества пищи, за которым нередко следует рвота. Такой тип булимии (неукротимого аппетита) обычно не сопровождается повышением массы тела.

Гипорексия – наиболее частая форма нарушения аппетита. Она может сопутствовать заболеваниям, связанным с патологией центральной нервной системы. Резкое снижение аппетита и его полное отсутствие (анорексия) возникают при эндокринных расстройствах (гипофизарная и надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз), острой и хронической интоксикации (химиотерапия, лучевая терапия, инфекционный процесс, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек), а также в результате жесткой диеты, лишенной белка. Важная роль в возникновении гипорексии принадлежит психогенным факторам. У некоторых молодых женщин, вскоре после наступления пубертатного возраста, в результате ошибочного восприятия ими собственной нормальной или даже сниженной массы тела как избыточной возникает стойкое отсутствие аппетита (нервная анорексия). Длительное снижение аппетита и уменьшенный прием пищи приводят к истощению (ИМТ менее 18), иммунодефициту, гиповитаминозу, нарушениям половой функции.

 Извращение аппетита (парарексия) проявляется в стремлении употреблять в пищу вещества, которые не представляют для организма энергетической и пластической ценности. Парарексия встречается при беременности, психических расстройствах, железодефицитной анемии и других заболеваниях.

 Патология пищеварения в ротовой полости

 Пища, поступившая в полость рта, подвергается комплексной механической обработке. Происходит органолептическая оценка пригодности (вкус), а также механическое измельчение (пережевывание) пищи на мелкие фрагменты с целью увеличения площади её контакта с гидролитическими ферментами, антимикробными белками и другими бактерицидными факторами слюны (слюноотделение). Формируется пищевой комок, который путем акта глотания продвигается из полости рта в желудок.

При патологии ротовой полости  наиболее распространены нарушения  таких функций, как вкусовое восприятие, слюноотделение, жевание, глотание. Нарушения вкуса объединяют под общим названием дисгевзий. Дисгевзии включают снижение вкусовых ощущений разной степени выраженности (гипогевзия), полное отсутствие вкуса (агевзия), патологическое повышение вкусовой чувствительности (гипергевзия), ошибочное восприятие реального вкусового ощущения (парагевзия).

Наиболее частым видом патологии  вкуса является гипогевзия, которая  может быть связана с возрастной инволюцией вкусовых сосочков и заложенных в них рецепторов, а также нарушением растворимости молекул, вызывающих вкусовые ощущения во рту, при уменьшении образования слюны (гипосаливация). К снижению вкусовых ощущений приводит прием лекарственных препаратов, относящихся к различным группам (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антидепрессанты, цитостатики и др.), лучевая терапия при опухолях области головы и шеи, а также инфекционно-воспалительные заболевания полости рта (грибковые поражения - кандидоз, гингивит, периодонтит) и психические расстройства (депрессия, эпилепсия). Гипогевзия и ее крайнее проявление – агевзия – приводят к нарушению желудочной секреции, дефициту массы тела, повышению вероятности приема недоброкачественной пищи и снижению качества жизни.

Нарушения жевания могут быть связаны с патологией механического аппарата жевания, а также с расстройствами его регуляции. В процессе пережевывания пищи непосредственное участие принимают зубы, челюсти, височно-нижнечелюстные суставы, а также язык и жевательные мышцы.  Наиболее часто к нарушению жевания приводит патология зубов, в частности, их разрушение при кариесе, расшатывание и выпадение зубов при заболеваниях их поддерживающего аппарата (пародонтоз). Эффективное пережевывание пищи нарушается при патологии прикуса, например, при открытом и глубоком травмирующем прикусе. Функция жевания страдает при переломах нижней челюсти, вывихе, подвывихе и артрите височно-нижнечелюстных суставов. Непосредственной причиной нарушения жевания при воспалении суставов является болевой синдром при открывании рта либо уменьшение амплитуды движения в суставе. Процесс пережевывания может нарушаться при патологии языка, а именно, при увеличении его размеров (макроглоссия), встречающемся при болезни Дауна, амилоидозе, акромегалии, а также нарушениях его иннервации. Нарушение функции жевательных мышц возникает при заболевании нервов (например, при поражении тройничного нерва, атрофических заболеваниях спинного мозга). Жевательная функция часто страдает и при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (стоматитах), сопровождающихся выраженным болевым синдромом. Патогенетическое значение нарушений жевания заключается в недостаточном механическом измельчении пищи и, вследствие этого, в нарушениях переваривания пищи в желудке и кишечнике.

                                    Патология слюнных желез.

Слюну секретируют парные большие железы (околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные), а также малые слюнные железы полости рта. Секреция слюны регулируется вегетативной нервной системой и многочисленными гуморальными факторами. Активация парасимпатической нервной системы, как правило, стимулирует выделение слюны, в то время как повышение тонуса симпатической нервной системы, напротив, приводит к уменьшению слюноотделения (менее 1,5 л слюны в сутки). Нарушение секреторной функции слюнных желез проявляется в виде недостаточной (гипосаливация) или избыточной (гиперсаливация) секреции слюны.

Под гипосаливацией понимают неадекватное физиологической потребности уменьшение секреции слюны, приводящее к недостаточной ферментативной обработке пищи и нарушению барьерных свойств полости рта.   Гипосаливация возникает в результате  нарушений нервной регуляции секреторной функции слюнной железы, поражения секреторных клеток, а также вследствие затруднения оттока слюны в ротовую полость. При повышении тонуса симпатических волокон (страх, невроз) или при ограничении парасимпатических влияний на слюнные железы (препараты красавки и другие лекарства) функциональная активность секреторных клеток угнетается. Повреждение железистой ткани возникает при воспалительных (паротит), системных аутоиммунных и других заболеваниях.

Нарушение проходимости протоков слюнных желез чаще всего  наблюдается при слюнокаменной  болезни (сиалолитиаз). В просвете протоков (чаще поднижнечелюстных желез) образуются плотные конкременты различного диаметра, затрудняющие отток слюны и ее поступление в ротовую полость. Длительная закупорка протоков слюнных желез может приводить к атрофии паренхимы железы. У пациентов пожилого и старческого возраста причиной гипосаливации нередко является возрастная атрофия слюнных желез.

Наиболее характерным  признаком гипосаливации является устойчиво сохраняющаяся сухость  во рту (ксеростомия). Вследствие гипосаливации  затрудняются образование пищевого комка и  глотание, нарушается защитная  функция тканевых барьеров ротовой полости и развиваются воспалительные заболевания - стоматит и гингивит, а также прогрессирует кариес, снижаются вкусовые ощущения (гипогевзия).

Под гиперсаливацией понимают повышенную секреторную активность слюнных желез, при которой количество образовавшейся слюны превосходит объем, необходимый для нормального пищеварения в полости рта. Увеличенное слюноотделение чаще всего является следствием экзогенной или эндогенной интоксикации. Гиперсаливация наблюдается при глистных инвазиях (гельминтозах), острых отравлениях ядами животного и растительного происхождения, а также вследствие приема лекарственных (холиномиметики) препаратов. Тяжелая гиперсаливация (птиализм) встречается при раннем токсикозе беременных. Причиной увеличенного слюноотделения может быть рефлекторная стимуляция рецепторов слизистой ротовой полости при стоматитах, воспалительных заболеваниях зубов и десен, а также в период адаптации к съемным протезам. Избыточная секреция слюны как результат активации парасимпатических влияний возникает при вестибулярной неустойчивости (болезни движения, морская болезнь).

Заглатывание большого количества слюны (слабощелочной) приводит к нейтрализации соляной кислоты  желудочного сока, что становится причиной расстройств переваривающей и бактерицидной функции желудка.  В тяжелых случаях может развиваться обезвоживание организма, а также раздражение и мацерация кожи в углах рта.

Нарушения глотания. Основными причинами расстройства глотания являются: нарушения иннервации мышц, участвующих в акте глотания, а также патология самих мышц. Они возникают при тяжелой травме ствола головного мозга, бешенстве, ботулизме, невритах подъязычного нерва и дерматомиозите. Функциональные расстройства функции глотания встречаются при неврозах, особенно при истерии. Наиболее часто нарушение глотания возникает при воспалительных заболеваниях глотки или ее травме (острый тонзиллит, ангина, аллергический отек гортани и др.)

Патология пищевода

Пищевод обеспечивает поступление  пищи или жидкости из ротовой полости в желудок, а также предотвращает обратный заброс пищи из желудка. 

Нарушение проходимости пищевода возникает вследствие расстройств  перистальтики (кардиоспазм, гастроэзофагальный рефлюкс, невроз, стресс) или в случаях  стойкого органического сужения просвета (врожденный стеноз, опухоли пищевода и средостения, рубцовые стриктуры после химических ожогов и др.). Затруднение прохождения пищи по пищеводу проявляются в виде дисфагии. Оно может варьировать от легкой степени (затруднения при проглатывании твердой пищи и необходимость ее запивать) до полной невозможности глотания (афагия).

Наиболее тяжелым проявлением  нарушений перистальтики пищевода является кардиоспазм. Кардиоспазм  или ахалазия кардии – хроническое  нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нижний пищеводный сфинктер утрачивает способность расслабляться во время глотания. В результате пища, поступившая в пищевод, в течение длительного времени не может попасть из него в желудок.

Кардиоспазм возникает  в результате нарушения  функции межмышечного нервного сплетения в нижней части пищевода. Патология может быть связана с дефицитом нейромедиаторов, ответственных за расслабление гладких мышц (оксида азота и др.), вызвана повреждением нервных волокон во время хирургических операций и другими патогенными воздействиями. При ахалазии наблюдается спастическое сокращение  мышц стенки пищевода, которое препятствует распространению  перистальтических волн, возникающих в результате открытия верхнего сфинктера. В результате этого межмышечное нервное  сплетение в кардиальном отделе пищевода оказывается выключенным из системы  передачи  сигналов, которые в норме опережают рецептивное расслабление нижнего пищеводного сфинктера после глотания пищи. Регулярный застой пищи приводит к растяжению стенки пищевода и развитию под действием гнилостных микробов тяжелого воспаления – эзофагита или пептической язвы.