Общие принципы проведения клинико-анатомического анализа

Затем патологоанатом должен ознакомить присутствующих с основными  патологическими изменениями, найденными в этом случае (представив по возможности макропрепарат, слайды), обосновать результаты клинико-анатомических сопоставлений.

После этого оппонент должен представить результаты анализа  качества диагностического процесса в аспектах своевременности и правильности установления диагноза, обоснованности и полноценности проведения диагностических и лечебных мероприятий, провести анализ причин диагностических ошибок и качества ведения медицинской документации.

Председательствующий  должен подвести итоги обсуждения. Секретарь – оформить протокол заседания. Публичное обсуждение результатов клинико-анатомического анализа может проводиться только в случаях согласования позиций  патологоанатома, оппонента и  лечащего врача, которое должны предварительно обеспечить заведующий ПАО и заместитель главного врача по лечебной части (лица, подготавливающие публичные обсуждения).

 Случаи конфликтные,  особенно с расхождениями диагнозов  по третьей категории, рассматриваются либо на закрытых заседаниях лечебно-контрольных комиссии (при главном враче, при отделе здравоохранения территориальной администрации), либо в суде. Анализ ошибок должен быть принципиальным, польза больному и повышение квалификации врачей должны быть главной целью публичного рассмотрения результатов клинико-анатомического анализа. Следует помнить о соблюдении врачебной тайны. Врачи, участвовавшие в  клинико-анатомическом анализе не должны обсуждать его результаты с посторонними лицами [6].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Проведение аутопсий

 

   В  небольших (чаще периферийных) лечебных учреждениях ставка патологоанатома может отсутствовать. Вскрытия в этих условиях главный врач может обеспечивать либо,  вызывая патологоанатома  из областного центра, либо поручая произвести вскрытие любому из врачей своей больницы (например, на основе очередности). В этом случае врач, произведший вскрытие должен:

1. Провести аутопсию.
2. Правильно оформить  протокол вскрытия.
3. Отобрать  материал для гистологического исследования и зафиксировать его.
4. Отослать протокол аутопсии, отобранные кусочки ткани в фиксаторе и историю болезни в городскую (областную) прозектуру, откуда после консультаций материал будет возвращен с итогами клинико-анатомического анализа.

 Для верного выполнения  первых трех заданий рекомендуется  вначале сделать полную выписку объективных патологических изменений из истории болезни, чтобы потом проверить как эти клинико-лабораторные изменения коррелируют со структурными [1].

Право на уважение к телу покойного.

Отношение к телу покойного  должно соответствовать прижизненному  волеизъявлению умершего, исключая случаи обязательного вскрытия. Тело покойного, его органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок. При вскрытии не допускаются действия, ведущие к обезображиванию частей тела покойного. При проведении патологанатомического вскрытия не допускается забор органов (тканей) покойного в целях трансплантации.

Использование трупов в  учебных и научных целях.

При отсутствии письменного  прижизненного волеизъявления, супруга,родственников, иных представителей умершего или при невозможности осуществить погребение, труп после установления причины смерти может быть передан для использования в учебных и научных целях.

Порядок хранения и предоставления информации о результатах патологоанатомического вскрытия.

Информация о вскрытиях хранится в условиях ограниченного доступа. Право на доступ к ней имеют:

1. Должностные лица госсанэпидслужбы (по заболеваниям, относящимся к их компетенции).
2. Медработники при проведении исследований, включенных в планы научно-исследовательской работы.
3. лица, осуществляющие проверку отчетности в учреждении здравоохранения.
4. Органы дознания, следствия, прокуратуры и суда.  
      Медицинские работники несут ответственность за сокрытие и\или  умышленное искажение  медицинской информации направляемой для проведения патологоанатомического исследования; информации о результатах патологоанатомического исследования.

Право граждан на информацию о патологоанатомических исследованиях.

Пациент имеет право  на получение полной информации (копии  ответов) о результатах проведения исследования биопсийного, операционного материала и последа.

Информация о результатах  патологоанатомического вскрытия выдается лицу получившему свидетельство о смерти на условиях определяемых приказом по службе [4].

Порядок приема и выдачи тела покойного.

 Тело умершего может  быть принято только при наличии  необходимых сопроводительных документов. Работник, принимающий тело обязан подтвердить прием тела умершего, находящихся на нем ценностей и сопроводительных документов своей подписью в акте приема тела умершего, выдаваемого лицу доставившему умершего. Второй экземпляр акта вносится в журнал приема и выдачи трупов. В случае расхождения описи ценностей с их фактическим содержанием, работник принимающий тело умершего должен сделать соответствующую отметку в акте приема тела и вызвать работника органов внутренних дел для дальнейшего разбирательства.

Выдача тела производится родственнику покойного или представителю  умершего по предъявлению ими: своего удостоверения личности, паспорта умершего, свидетельства о смерти, Выдача производится по первому требованию, не позже двух часов после производства вскрытия, под роспись в журнале выдачи трупов. При наличии претензий к сохранности ценностей находящимся у умершего, лицо получающее труп делает соответствующую запись в акте выдачи тела покойного и вызывает работника органов внутренних дел, который обязан прибыть в течение одного часа после вызова.

В случаях особо опасных  инфекций тело не выдается. Родственники могут только присутствовать при погребении, осуществляемом органами местного самоуправления [1].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Алгоритм работы с биопсиями

 

   Биопсия –  исследование строения прижизненно удаленных с диагностической целью тканей. При отказе пациента от биопсийного исследования лечащий врач обязан предупредить о последствиях, с письменным подтверждением отказа  в  медицинских документах.

Операционный материал – прижизненно удаленные  с  лечебной  целью  органы  и  ткани (в целях контроля правильности диагноза и лечения обязательно должны быть исследованы микроскопически).

Ответственность за соблюдение условий направления и хранения операционного (биопсийного) материала несет оперирующий хирург (врач, производящий биопсию). Это обозначает, что врач производящий биопсию должен знать:

1. Как правильно взять материал. При заборе материала для биопсии из участков подозрительных на опухолевый рост следует маркировать материал так, чтобы было ясно какая часть кусочка (какие кусочки) расположены ближе к центру подозрительного участка, а какие - к периферии. Если для центра подозрительного участка характерна деструкция, а  активность роста тканевых структур увеличивается к периферии, то это может быть важнейшим признаком злокачественного роста.
2. Как обеспечить его сохранность и транспортировку.   Если есть возможность быстрой (в течение часа) доставки материала в патогистологическую лабораторию, лучше всего договориться, чтобы материал фиксировали там. Если такой возможности нет, то необходимо иметь раствор 10% нейтрального ( на 1 литр фиксатора 1 кг молотого мела) формалина. Удаленную ткань помещают в отдельный сосуд и заливают раствором формалина в соотношении  10 частей фиксатора на 1 часть ткани.(Если сосуд меньше, то  фиксатор следует обновлять).  
      В случаях транспортировки биопсии в холодное время года к фиксатору необходимо добавлять спирт. Замороженнный, подсохший, загнивший материал в патогистологических лабораториях не принимается, о чем извещается администрация больницы, из которой поступила биопсия. Этот факт может стать основанием для принятия административных мер  по отношению к врачу, проведшему биопсию.   Материал биопсий нельзя делить на части  и рассылать для исследования в разные учреждения.
3. Как правильно оформить документы по биопсии.    Прежде всего, к сосуду с материалом биопсии (к операционному материалу) необходимо прикрепить бирку с фамилией больного и номером истории болезни (медкарты). Затем следует заполнить (под копирку) 2 экземпляра бланка направления.
4. Как верно понимать ответ патогистолога. Если ответ содержит только перечень наблюдаемых картин с общими указаниями на типовые патологические процессы (воспаление, дистрофия и др.) он считается описательным. Такой ответ часто дается при недостаточности клинических данных [7].

 Если ответ патогистолога  позволяет клиницисту ограничить круг заболеваний при проведении дифференциальной диагностики, то это ориентировочный диагноз (например, в срезах ткань лимфоузла с картинами гранулематозного лимфаденита, подобные изменения могут наблюдаться при инфекционных гранулематозных болезнях).

Если в ответе имеются точные указания на конкретное заболевание, то имеет место окончательный диагноз. Такой диагноз патологоанатома считается объективным основанием для формирования клинического диагноза, для производства операций, применения агрессивных методов лечения.

В связи с резким увеличением количества биопсий с малым объемом тканей (аспирационных, пункционных, щипковых), снижением качества проводки материала (нехватка средств и реактивов), возможны ошибочные патогистологические ответы. На ранних стадиях развития патологических процессов, в условиях лечебного патоморфоза, при неточном заборе материала, возможен «ложно отрицательный» ответ (например, опухоль есть, но ее не распознают). Несравненно опаснее для больного «ложно положительный» диагноз. Это может произойти, когда возрастные или гормональные изменения искажают структуры. При несовпадении ответов патогистолога  с клиникой, лечащему врачу следует провести консультативный пересмотр биопсии или  повторную биопсию.

Некоторые сведения по прохождению биопсийного материала:

1. Каждому случаю присваивается столько номеров, сколько кусочков вырезается для исследования (иногда + количество дополнительных окрасок).
2. Ответ патогистолога должен содержать описательную и резюмирующую (диагноз) части.
3. Кусочки ткани должны храниться в отделении не менее года, блоки, гистологические препараты, журналы с ответами – бессрочно.
4. Копия ответа патогистолога  должна быть выдана по первому требованию больного или его представителя, а гистологические препараты для консультаций – под расписку [4].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Клинико-анатомический  анализ летальных исходов в медицинских  учреждениях целесообразно осуществлять в 3 этапа, каждый из которых отличается задачами, ресурсными затратами и организационными формами:

1. Прозекторский этап (на уровне патологоанатомического учреждения): стандартизованное патологоанатомическое исследование с формированием патологоанатомического диагноза и эпикриза (танатологического заключения) о причинно-следственных отношениях всех установленных патологических процессов (состояний) с отражением патогенеза, патокинеза и танатогенеза; выявление и вынесение для комиссионного обсуждения дефектов медицинской помощи и неблагоприятных последствий медицинской деятельности.
2. Комиссионный этап (на уровне медицинского учреждения): коллегиальное обсуждение с причинно-следственной оценкой дефектов медицинской помощи в соответствии с унифицированной схемой анализа и принятием одного из типовых решений.
3. Посткомиссионный этап (на уровне медицинских учреждений, органов управления здравоохранением): разбор материалов отдельных патологоанатомических исследований на клинико-анатомических конференциях; системный анализ результатов прозекторской деятельности как одного из инструментов совершенствования медицинской помощи [1].

С целью повышения  эффективности прозекторской деятельности, а также для получения в  медицинских организациях объективных  данных о процессах медицинской помощи и полноценных их обобщений целесообразно использовать единый алгоритм клинико-анатомического анализа как элемента стандартизации медицинской деятельности. Для оптимизации системного анализа летальных исходов следует использовать единые классификаторы наиболее часто встречающихся на амбулаторнополиклиническом и госпитальном этапах дефектов медицинской помощи, а также их причин с выделением основных групп:

• дефекты диагностики (с учетом полноты и своевременности диагностики), дефекты лечения (с учетом терапевтического, хирургического, анестезиологического, реаниматологического, иного профилей); неблагоприятные последствия медицинской деятельности (при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий);
• дефекты документации и прочие дефекты; дефекты диспансеризации, транспортировки, своевременности госпитализации (для догоспитального этапа).

Повышение качества анализа  летальных исходов достигается  расширением задач комиссии по изучению летальных исходов путем наделения ее следующими функциями: обсуждение медицинских аспектов (клинических, патогенетических, танатологических) наступления летального исхода, выявление дефектов медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах с определением их причин в соответствии с предложенными классификаторами. Решения комиссионных разборов летальных исходов подлежат учету для последующего системного анализа в медицинском учреждении [4].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованных источников

1. Автандилов Г. Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство 3-е изд. / Г. Г. Автандилов. – М.: РМАПО, 2007. – 480 с.
2. Автандилов Г. Г. Оформление диагноза. Учебное пособие / Г. Г. Автандилов, О. В. Зайратьянц, Л. В. Кактурский. – М.: Медицина, 2004. – 376 с.
3. Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов / П. Ф. Калитеевский. – М.: Медицина, 2003. – 384 с.
4. Литвицкий П. Ф., Пауков В. С. Патологическая анатомия и патологическая физиология / П. Ф. Литвицкий, В. С. Пауков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 256 с.
5. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия: Учебник, Т. 2, (ч.1,2) / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2005. –736 с.
6. Повзун С. А. Патологическая анатомия в вопросах и ответах / С. А. Повзун. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 176 с.
7. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека / Д. С. Саркисов, М. А. Пальцев, Н. К. Хитров. – М.: Медицина, 1997. – 608 с.
8. Старченко А. А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц) / А. А. Старченко. – СПб: Диалог, 2002. – 240 с.
9. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия / А. И. Струков, В. В. Серов. – М.: Литтерра, 2010. – 848 с.
10. Тимофеев И. В. Патология лечения: Руководство для врачей / И. В. Тимофеев. – СПб.: Северо-Запад, 1999. – 656 с.
11. Черствый Е. Д., Брагина З. Н., Герасимович А. И. Лекции по патологической анатомии / Е. Д. Черствый, З. Н. Брагина, А. И. Герасимович. – М.: РМАПО, 2006. – 464 с.
12. Швырев А. А. Анатомия и физиология человека с основами общей патологии / А. А. Швырев. – М.: Феникс, 2010. – 416 с.