Общие принципы проведения клинико-анатомического анализа

Врачебное свидетельство  о смерти после аутопсии выдает патологоанатом.  Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия при объективно верифицированном диагнозе кроме случаев, когда отмена вскрытия запрещена:

1. Насильственная смерть и подозрение на нее.
2. Смерти при проведении или в связи с проведением любых медицинских процедур, во время операции, анестезии ,подозрений на передозировку препаратов.
3. Смерти от инфекционных заболеваний или подозрении на них.
4. Смерти у частнопрактикующих врачей.
5. При неустановленном или неуточненном диагнозе или непосредственной причине смерти(когда диагноз не имеет достаточных объективных обоснований в истории болезни).
6. Во время беременности, родов, послеродового периода.
7. Новорожденных массой больше 500 гр. и детей до года, мертворожденных больше 500 гр. и мертвых плодов при сроках беременности больше 22 недель или с врожденными пороками развития и уродствами.

Необходимо помнить, что  исполнение противозаконных распоряжений не освобождает от ответственности, поэтому в случаях  противозаконной отмены вскрытия отвечать будет тот, кто оформлял врачебное свидетельство о смерти.

В случаях смерти больных  во время транспортировки или при поступлении в больницу, врачом приемного отделения составляется справка  по типу возможно более полного эпикриза, а  труп передается на аутопсию по обычному порядку (смотри выше).

Трупы умерших в больнице  вместе с оформленной историей болезни должны быть переданы в прозектуру не позже 10 часов утра следующих за смертью суток. Паспортные данные умершего, росписи принимавшего, выдававшего труп и родственника получившего труп для захоронения вносятся в «Журнал регистрации и выдачи трупов» который ведется в прозектуре.

Труп может быть выдан  только лицу, имеющему на руках: удостоверение личности, паспорт умершего и «Врачебное свидетельство о смерти». Последние два документа представляются в ЗАГС по месту жительства, где вместо паспорта умершего и врачебного свидетельства о смерти выдается общегражданская справка о смерти, которая является основанием для захоронения. В соответствии со статьей 143 Кодекса о браке, семье и опеке, регистрация смерти в органах ЗАГС должна производиться в трехдневный срок после смерти. Захоронение вне кладбища, без справки ЗАГС  уголовно наказуемо.

В современных условиях может возникнуть необходимость  в максимально ранних аутопсиях. В этих условиях необходима ранняя диагностика смерти. Для медика смерть – это гибель, необратимое разрушение организма как целостной системы. Основанием для ранней констатации смерти являются  объективные данные доказывающие гибель мозга. Конкретные критерии для ранней диагностики и оформления факта смерти при производстве ранней аутопсии содержатся в специальных инструкциях – своих в каждой стране.

Помимо больниц, врачи  повседневно имеют дело и со смертью  на дому. Если при этом имеет место смерть с верифицированным диагнозом (терминальные стадии опухолевого роста и т.д.), то документы, связанные со смертью оформляются участковым врачом (на селе при отсутствии врачей – средним медработником). В случаях, когда причина смерти участковому врачу не понятна, особенно при неясных обстоятельствах смерти, труп следует направлять на судебно-медицинское исследование.  Медработник, констатировавший смерть обязан принять меры обеспечивающие уважение к телу покойного (закрыть глаза умершего, фиксировать нижнюю челюсть, придать телу должное положение). При направление тела, в документах необходимо дать опись  ценностей умершего (протезы из драгметаллов, драгоценности и др.) [12].

О заполнении «Врачебного свидетельства о смерти».

 Данный документ  относится к документам строгой отчетности, состоит из двух частей, заполняется врачом патологоанатомом только по паспорту умершего и только после вскрытия (если оно производилось). Если вскрытие не производилось, то врачебное свидетельство о смерти должен заполнять тот врач, который берет на себя ответственность за отмену вскрытия.

 При оформлении «свидетельства» следует заполнять графы в соответствии с указаниями документа. В пункте 11 следует подчеркнуть одно основание (самое объективное из имеющихся в момент оформления). Особенностью заполнения пунктов а), б), в) является  «перевернутость» диагноза: вначале,  в пункте  а) – необходимо написать смертельное осложнение,  потом, в пункте  б)  – первую болезнь из «комбинированного основного заболевания», в разделе  2 пункта 11 – вторую болезнь из «комбинированного основного заболевания».

 Если для определения диагноза необходимы дополнительные исследования, то можно выдать «предварительное свидетельство о смерти» которое после выяснения диагноза будет заменено свидетельством о смерти «взамен предварительного». Если родственники обращаются за вторым свидетельством о смерти (первое по их словам утеряно), то дубликат на руки не выдается, он отправляется по почте в соответствующее отделение ЗАГСа.

В таблице 2 представлен  порядок исследования трупов детей, новорожденных, мертворожденных и  выкидышей.

Таблица 2 – Порядок исследования трупов детей, новорожденных, мертворожденных и  выкидышей

    Как видно из таблицы 2, последы и выкидыши исследуются как биопсии. Правила оформления биопсий изложены в соответствующем разделе данной методички.

В случаях, когда для установления причины или рода смерти (заболевание, несчастный случай, убийство) необходимо произвести дополнительные исследования, можно выдать предварительное свидетельство о перинатальной смерти. После прояснения случая оформляется свидетельство «взамен предварительного» которое направляется в областное статуправление.

При заполнении пункта 12 «свидетельства» необходимо указать полное название места работы матери, либо источник ее существования («находится на иждивении мужа» и др.).

Пункт 29 в строке а) смертельное заболевание,  б) вторая болезнь основного диагноза, в) болезнь матери,    г) болезнь плаценты (обусловившие смерть)  
Например: Нормальная беременность, самопроизвольные роды в 38 недель, сердцебиение плода отчетливо, смерть ребенка в конце периода изгнания – пуповина прижата головкой.    Записи в «Свидетельстве о перинатальной смерти»:  
а) асфиксия, б) -, в) сдавление пуповины, г) -, д) -.

Свидетельство о перинатальной  смерти заполняется на каждого ребенка (плод) отдельно. В случае мертворождения или смерти ребенка на первой неделе жизни вне лечебного учреждения, свидетельство заполняется судебно-медицинским экспертом. Если причина смерти плода неясна, в свидетельстве следует отметить, что причина перинатальной смерти не установлена. Свидетельство о перинатальной смерти визируется главным врачом того лечебного учреждения где наступила смерть[10].

3. Общие принципы проведения клинико-анатомического анализа 

После аутопсии патологоанатом должен сообщить лечащему врачу (если тот присутствует на вскрытии) результаты клинико-анатомических сопоставлений, которые могут быть по рубрике «основное заболевание»: совпадение или расхождение, по рубрикам «осложнения» и «сопутствующие»:  распознаны, нераспознаны, гипердиагностика.

При сличении диагнозов учитывается  только диагноз записанный последним на  лицевой стороне истории болезни. В случае отсутствия даты  установления клинического диагноза считается, что он определен с опозданием (на его определение дается три дня).

Совпадением диагнозов считаются  все случаи, когда по рубрике «основное заболевание» в окончательном и патологоанатомическом диагнозах совпадает количество и названия болезней. Порядок перечисления заболевания или их отношения (конкурирующие, сочетанные, первое и фоновое)  при сличении диагнозов не учитываются.

Расхождение диагнозов  должно быть констатировано в случаях  ошибки или отсутствия  по любой из  болезней составляющей рубрику «основное заболевание» в окончательном диагнозе. Иначе говоря, если клиницист неверно определил болезнь, ее локализацию или вообще не указал хотя бы одну из болезней, которая должна была войти в рубрику «основное заболевание».

Так как окончательный  диагноз довольно часто не рубрифицируется (что патологоанатом должен отмечать в перечне дефектов), то рубрикой «основное заболевание» патологоанатом будет  считать начало диагноза до первого осложнения. В случае если окончательный диагноз начинается не с заболеваний, а с синдромов-осложнений, либо название болезней неразборчиво, то результатом клинико-анатомического сличения диагнозов заведомо будет «расхождение по отсутствию». В этом случае патологоанатом в порядке оказания профессиональной любезности может пригласить лечащего врача или зав. отделением и предложить им исправить очевидные ошибки в оформлении окончательного диагноза (но только до начала скрытия).

После начала аутопсии любые  исправления в истории болезни  запрещены.  Со своей стороны, лечащий врач может ожидать от патологоанатома разъяснений по любым интересующим проблемам конкретного случая, может пригласить заведующего патологоанатомическим отделением для арбитража при решении неясных и спорных вопросов, может требовать коллегиальной консультаций случая главными специалистами и профессорами [2].

Вопрос о расхождении  диагнозов решается патологоанатомом совместно с заведующим ПАО, а в конфликтных случаях – главным патологоанатомом области (либо заведующим кафедрой  медицинского института).

Три категории расхождений  диагнозов:

1. Заболевание не было распознано на предыдущем этапе, в данной больнице диагноз нельзя было правильно определить из-за кратковременности пребывания (менее 24 часов), невозможности обследования – из-за тяжести состояния из-за отсутствия необходимого оборудования и др.
2. Заболевание не распознано, хотя условия для этого имелись, что не имело решающего влияния на смертельный исход, так как больной поступил в больницу в инкурабильном состоянии.
3. Условия для правильной диагностики и лечения были, но ошибочная диагностика привела к неверному лечению, что привело к смертельному исходу (например, несоблюдение режима при недиагносцированном инфаркте миокарда).

Причины диагностических  ошибок:

1. Объективные: кратковременность пребывания (менее 24 часов), атипичность развития и течения болезни, редкость и неизученность болезни, невозможность обследования по объективным причинам.
2. Субъективные: недообследование больного,  недоучет-переоценка данных анамнеза, клиники,  лабораторно-инструментальных; неверное оформление и построение окончательного диагноза [3].

Рассмотрение результатов  клинико-анатомического анализа производится

1. На КИЛИ (комиссия по изучению летальных исходов) – все случаи смерти в порядке текущего контроля.
2. На клинико-анатомических конференциях (случаи расхождений 2-я категория, случаи, представляющие очевидный научный и практический интерес: с атипичным течением, с лекарственной болезнью, от острых инфекционных заболеваний, случаи запоздалой диагностики, неверного лечения, годовой отчет зав ПАО с анализом качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах наблюдения больных).
3. На ЛКК (лечебно-контрольной комиссии) – случаи, где грубые ошибки в диагностике и лечении привели к смерти.

Алгоритм действий врача  в случаях публичного проведения  клинико-анатомического анализа.

Задачей публичного (комиссии, конференции) проведения клинико-анатомического анализа является повышение квалификации врача, выяснение причин ошибок в диагностике и лечении, в сроках госпитализации. Присутствие на вскрытии, прояснение всех спорных вопросов до оформления документов патологоанатомом,  является лучшим способом действий лечащего врача в преддверии всегда предполагаемого публичного клинико-анатомического анализа.  Лечащему врачу  следует делать свои записи на аутопсии (количественные данные, схемы с основными характеристиками патологических изменений со слов патологоанатома). Необходимо, уходя со вскрытия,  иметь визированный патологоанатомом предварительный патологоанатомический диагноз. Важно так же отследить, как изменился этот диагноз после гистологического исследования (максимальный срок для которого – не более 8 рабочих дней). При этом на  любом этапе формирования выводов по клинико-анатомическому анализу можно будет привлекать консультантов и экспертов (зав. ПАО, главных специалистов, профессоров). В таких условиях  заключение о категории расхождения диагнозов и о причинах ошибок  не явится для лечащего врача неожиданностью. Перед любым публичным рассмотрением результатов клинико-анатомического анализа по конкретному случаю, лечащий врач, имеющий отношение к этому случаю, должен предварительно встретиться с патологоанатомом и оппонентом которые будут участвовать в качестве сторон в обсуждении и еще раз прояснить для себя  их позиции.

На публичных обсуждениях  результатов клинико-анатомического анализа конкретного случая, вначале  выступает лечащий врач. Он должен четко обосновать свой диагноз, объяснить характер и последовательность лечебных мероприятий, ответить на вопросы присутствующих на обсуждении.