Общие принципы проведения клинико-анатомического анализа

 

ГОУ Воронежская Государственная  Медицинская

академия им. Н. Н. Бурденко

 

Институт сестринского образования 

отделение высшего сестринского образования 

(заочная форма обучения)

 

Кафедра патологической физиологии

 

Заведующий кафедрой Даниленко Виталий Иванович

 

Курсовая работа

 

Тема: «Общие принципы проведения клинико-анатомического анализа»

 

 

Выполнила:

студентка 203 гр.

Никитина Анна

Проверил:

ассистент к.м.н.

 Поляков П. В.

 

 

 

 

 

Воронеж 2011

Содержание

Введение                                                                                                                           3

1. Принципы построения и оформления медицинского диагноза                        5
2. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного                                      8
3. Общие принципы проведения клинико-анатомического анализа                  14
4. Проведение аутопсий                                                                                          19
5. Алгоритм работы с биопсиями                                                                          22

Заключение                                                                                                                     25

Список использованных источников                                                                           27

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Актуальность темы исследования. Система медицинского обслуживания населения в стране за последние годы претерпела кардинальные организационные изменения. Наряду с формированием новых экономических, медико-правовых, медико-социальных и иных отношёний между производителем (медицинским учреждением) и потребителем (пациентом) медицинских услуг новые требования предъявляются и к содержанию последних, в частности, к качеству оказания медицинской помощи. Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования был направлен на решение главной задачи реформы здравоохранения – повышения качества оказываемых населению медицинских услуг.

Одним из основополагающих элементов организации процесса медицинской помощи на стационарном уровне является стандартизация медицинской деятельности, обеспечивающая, с одной стороны, оптимальность использования медицинских ресурсов в диагностике и лечении самой различной патологии, с другой стороны, снижающая риски пациентов получить некачественную помощь [9].

Клинико-анатомический  анализ является одним из направлений  деятельности патологоанатомических учреждений в системе практического здравоохранения и имеет существенное значение в вопросах оценки и совершенствования организационной, диагностической и лечебно-профилактической работы. В современных условиях процессам совершенствования медицинской помощи может способствовать оптимизация анализа летальных исходов и использования ресурсов патологоанатомических учреждений, внедрение алгоритма анализа летальных исходов как элемента стандартизации прозекторской деятельности, повышение эффективности организационных и методологических изменений анализа результатов патологоанатомических вскрытий [11].

Целью курсовой работы является исследование общих принципов проведения клинико-анатомического анализа.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

• изучить принципы построения и оформления медицинского диагноза;
• рассмотреть алгоритм действий врача в случаях смерти больного;
• выявить общие принципы проведения клинико-анатомического анализа;
• рассмотреть проведение аутопсий;
• изучить алгоритм работы с биопсиями.

Теоретическую основу исследования составили работы ведущих отечественных ученых в области патологической анатомии, использовалась специальная литература по оформлению диагноза, по патологической физиологии, по анатомии, по патологии лечения.

Клинико-анатомический  анализ – эффективный внутрисистемный элемент медицинской деятельности, влияющий на процессы организации медицинской помощи, диагностики и лечения пациентов и способствующий предупреждению «ятрогенных» эпизодов в медицинских учреждениях [5].

 Для стандартизации  медицинской деятельности необходимо  использование алгоритма анализа  летальных исходов с перечнями наиболее часто встречающихся дефектов медицинской помощи, включая неблагоприятные последствия медицинской деятельности, а также унифицированный перечень их причин.

 Содержание и организационные  формы анализа летальных исходов  в медицинских организациях влияют на качество медицинской помощи и профилактику ее возможных неблагоприятных последствий [11].

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Принципы построения и оформления медицинского диагноза

Диагноз – это официальное медицинское заключение. Его содержание зависит от того, на каком этапе медицинской помощи он оформляется. За действия (или бездействие), которые производятся на основании медицинского диагноза, несет ответственность врач, который должен был определить диагноз. Ответственность врача может быть административной (ее определяет лечебно-контрольная комиссия при главном враче), гражданской и уголовной (определяется в суде). В таблице сведены виды и содержание диагнозов, по которым чаще всего возбуждаются гражданские и уголовные иски.

 

Таблица 1 – Виды медицинских диагнозов и их содержание

Виды диагнозов	Содержание диагноза	Ответственность
1-комиссионный диагноз	Официальное заключение о пригодности или трудоспособности	Врач - член врачебной комиссии
2- диагноз при поступлении	Официальное заключение о болезни требующей медицинских мероприятий	Врач приемного отделения
3- клинический диагноз	Официальное заключение о болезни представляющей наибольшую угрозу для трудоспособности (или жизни).	Лечащий врач
4- окончательный диагноз	О болезни которая по объективным (инструментальным и лабораторным данным) вероятнее всего вызвала смерть.	Лечащий врач
5-патологоанатомический	О болезни, которая по объективным клинико - лабораторным и  аутопсийным данным вызвала смерть.	Врач патологоанатом

 

  

Однако если диагноз  при поступлении можно оформлять упрощенно (указывая только  основное заболевание), то клинический, окончательный и патологоанатомический диагнозы должны быть, оформлены полностью. Это означает, что в таких диагнозах должны быть правильно заполнены все три отдела – три рубрики диагноза:

1. Основное заболевание. В  эту рубрику могут быть внесены только болезни (нозологические единицы) или их  эквиваленты (синдромы, которые согласно международной классификации болезней имеют статус нозологических единиц – например:

• состояния отнесенные к ишемической  
  болезни сердца;

• ишемической болезни кишечника;
• церебро-васкулярные болезни;
• медицинские мероприятия неверное или непоказанное  проведение, которых привело к тяжелым (смертельным) осложнениям.

Болезни или их эквиваленты  должны быть расположены не только по хронологии, но и в определенном порядке: на первом месте должна стоять болезнь либо сама по себе самая тяжелая (смертельная), либо вызвавшая самое тяжелое (смертельное) осложнение.  Диагноз с одной болезнью в рубрике «основное заболевание» называется простым. Диагноз с несколькими болезнями в рубрике «основное заболевание» называется комбинированным. Все болезни, составляющие комбинированное заболевание считаются основными (а не только первая из них). Болезни составляющие «комбинированное основное заболевание» могут располагаться друг относительно друга несколькими вариантами:  

1. Как   конкурирующие,  когда есть две одинаково тяжелые болезни, каждая из которых по отдельности могла привести к смерти.
2. Когда к  первому (смертельному) заболеванию добавляется вторая болезнь, обеспечившая особую тяжесть течения первой  (фоновая).
3. Когда имеется несколько по отдельности не смертельных болезней, которые в сочетании  вызывают одно общее тяжелое (смертельное) осложнение («полипатии»).
2. Осложнения.    В эту рубрику могут быть внесены только синдромы (устойчивые симптомокомплексы) и патологические процессы патогенетически связанные с основным заболеванием, но дающие не обычную для данной болезни картину, т.е. собственно осложнения. Их следует вносить в хронологическом порядке, выделив смертельное, которое должно вытекать из болезни, поставленной на первое место в рубрике «основное заболевание». В эту же рубрику принято вносить и  неблагоприятные последствия верно выполненных и показанных медицинских мероприятий (операции должны упоминаться с датой и полным названием).

Очаговые пневмонии  у лежачих, тяжелых, послеоперационных  больных принято относить в рубрику «осложнения». Первично развившиеся пневмонии считаются нозологическими единицами и в зависимости от своего значения могут помещаться в рубрики «основное заболевание» или «сопутствующие заболевания».

Метастазы опухолей (если они не формируют особых клинических  проявлений) к осложнениям не относятся, а фиксируются системой Т.N.M.(tumor, noduli, metastasis).

3. Сопутствующие болезни.   В эту рубрику должны быть помещены болезни, не оказавшие существенного влияния на течение основного заболевания и его осложнений [7].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного

 

   С позиций закона смерть – это «изменение гражданского состояния». Регистрация смерти производится отделом ЗАГС на основании паспорта умершего и «врачебного свидетельства о смерти». Врач, заполнивший это свидетельство несет ответственность перед государством. Практика показывает, что часто возникают ситуации, когда неясно какие документы связи со смертью больных взрослых и детей, кто конкретно, когда  и  как должен заполнять [1].

При обычных обстоятельствах  врач (лечащий или дежурный) имеет  отношение к смерти больных в стационаре.

В этих случаях последовательность действий врача следующая:

1. Необходимо описать обстоятельства смерти в последнем дневнике истории болезни (где, когда, как наступила смерть, по какому варианту: сердечному, мозговому, легочному. Если смерть наступила во время медицинского мероприятия, то при каких обстоятельствах.).
2. Следует написать эпикриз, который должен содержать:

• данные о развитии болезни,

• об основных лечебных мероприятиях,
• о предполагаемой причине смерти (смертельном осложнении),
• обоснование окончательного диагноза и его формулу.

3. Формула окончательного диагноза со всеми рубриками (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни) должна быть записана на лицевом листе истории болезни. В окончательно диагнозе не допускаются сокращения, эпонимы  (кроме принятых международной классификацией болезней ). Весь диагноз должен быть написан на одном языке и разборчиво. После диагноза должна следовать подпись врача, который написал диагноз.

4. После этого врач обязан обеспечить идентификацию трупа, вначале определив, есть ли объективные ранние признаки трупа (окоченение, охлаждение, трупные пятна), а затем, проследив, чтобы к трупу была прикреплена бирка содержащая фамилию умершего, номер его истории болезни и дату смерти (любые надписи на трупе запрещены). Только после этого труп может быть перемещен в трупохранилище или в морг.
5. Затем оформленная на умершего история болезни должна быть проверена заведующим отделением (который должен подписать окончательный диагноз), а после этого история болезни передается для визирования главврачу (или начмеду).
6. Все умершие в больницах, как правило, подлежат вскрытию. В целях повышения своей квалификации лечащий врач обязан присутствовать на аутопсии больного, которого он вел. В конце секции лечащий врач должен знать предварительный патологоанатомический диагноз, а также чем закончилась аутопсия: совпадением диагнозов или расхождением (если расхождением, то по какой категории) [8].