Лучевая анатомия печени и желчевыводящих путей

     Хвостатая доля печени располагается кзади  и кнаружи относительно нижней полой вены. Кровоснабжение хвостатой доли осуществляется ветвями как правой, так и левой печеночных артерий и воротной вены. Венозный дренаж происходит в НПВ.

     Паренхима печени имеет короткое время релаксации на Т1- и Т2-ВИ. На Т1-ВИ неизмененная печеночная ткань характеризуется средней  интенсивностью сигнала, схожей с таковой поджелудочной железы, но более высокой интенсивностью по сравнению с сигналом коркового вещества почек, селезенки и мышц.

     На  Т2-ВИ паренхима печени характеризуется  низкой интенсивностью сигнала, которая соответствует таковой мышц, схожей или более низкой по сравнению с интенсивностью сигнала поджелудочной железы, и значительно более низкой интенсивностью сигнала по сравнению с селезенкой и почками. На Т1- и Т2-ВИ печень имеет однородную структуру.

     Интенсивность сигнала сосудов печени зависит  от скорости кровотока и от того, какая импульсная последовательность использовалась. На SE-импульсных последовательностях без внутривенного контрастирования печеночные сосуды видны как образования с низкой интенсивностью сигнала либо как зоны, не дающие сигнала. На градиентных импульсных последовательностях сосуды характеризуются высокой интенсивностью сигнала по сравнению с печеночной паренхимой, что в некоторых случаях позволяет выявлять внутрисосудистые образования или тромбы. 

     Нормальная  анатомия желчевыводящих путей 

     Желчевыводящие  пути подразделяются на внутрипеченочные, внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

     В системе внутрипеченочных желчных  протоков различают правый и левый  долевые желчные протоки (I порядка) и сегментарные желчные протоки (II—IV порядка). Желчные протоки направляются с периферии к воротам органа.

     Правый  печеночный проток образуется из краниовентральной и каудодорсальной ветвей; левый собирает желчь от левой, квадратной и хвостатой долей печени, он длиннее и шире правого.

     При слиянии правого и левого печеночных протоков образуется общий печеночный проток, длина его у новорожденных  составляет 5—10 мм, у детей 8—10 лет — 15—20 мм, а у взрослых может достигать 50—60 мм. Диаметр общего печеночного протока колеблется от 2,5 до 4 мм.

     Продолжением  общего печеночного протока ниже места соединения с ним пузырного  протока является общий желчный  проток. Проксимальная его часть направлена сверху вниз и медиально, а дистальная образует небольшой изгиб, располагается параллельно позвоночнику и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который чаще всего находится в средней трети нисходящей ее части. В зависимости от направления и угла впадения пузырного протока длина общего желчного протока обычно колеблется в пределах от 5 до 15 мм у новорожденных, от 17 до 35 мм у детей 8—10 лет и от 50 до 100 мм у взрослых. Ширина протока в норме составляет до 5 мм у детей и до 10 мм у взрослых.

     Выделяют 4 отдела общего желчного протока: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический  и интрамуральный. Стенка протока  состоит из слизистой, мышечной и  фиброзной оболочек. Мышечный слой практически на всем протяжении представлен продольными волокнами за исключением концевого его отдела, где мышечные волокна образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), который регулирует поступление желчи из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. Циркулярное расположение мышечных волокон имеется и в месте слияния правого и левого печеночных протоков, где располагается сфинктер Мирицци.

     В норме у большинства людей  дистальный отдел общего желчного протока  имеет правильную коническую форму  длиной от 5 до 15 мм. При впадении в двенадцатиперстную кишку он образует расширение — ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

     Желчный пузырь (ЖП) расположен в ложе между  правой и квадратной долями печени. У новорожденных он чаще всего  имеет веретенообразную или цилиндрическую форму, реже — грушевидную. Дно желчного пузыря у большинства детей до 12 лет не выступает из-под края реберной дуги. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются от 34 мм в длину у новорожденных до 77 мм в длину у детей в возрасте 10—12 лет. Соответственно увеличивается и его ширина — с 11 мм до 37 мм.

     ЖП  покрыт брюшиной с трех сторон: снизу  и с боков. Лишь его дно располагается  интрапе-ритонеально. Брюшина от мышечного  слоя ЖП отделяется тонкой фасцией  и рыхлой волокнистой тканью, которая  особенно хорошо выражена между висцеральной поверхностью печени и стенкой пузыря.

     У взрослых локализация ЖП зависит  от конституции, расположения, величины и формы печени, от положения тела и других причин. В вертикальном положении ЖП определяется в правом подреберье, дно его проецируется в зависимости от телосложения на уровне от двенадцатого межреберья (гиперстеники) до L_{1V v} (астеники). В горизонтальном положении на спине ЖП обычно располагается на уровне от Th_XII до L_M. Его длина колеблется в пределах от 50 до 150 мм, а ширина — от 30 до 50 мм. Объем пузыря составляет, как правило, 30—70 см³. В ЖП выделяют четыре отдела: дно, тело, воронку и шейку. Шейка пузыря переходит в пузырный проток, который сливается с общим печеночным протоком. Слизистая оболочка пузырного протока образует так называемые полулунные клапаны Гейстера, которые участвуют в регуляции давления в желчных протоках и играют большую роль в выделении желчи. Мышечный слой стенки ЖП представлен продольными, циркулярными и косыми мышечными волокнами, образующими у шейки пузыря сфинктер Люткенса.

     ЖП  своим дном и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом  желудка и двенадцатиперстной кишкой.

     Сократительная  функция ЖП изучается после приема желчегонного завтрака, состоящего из двух сырых яичных желтков, или 20 г сливочного масла, или 20 г сорбита. Нормальная продолжительность периода опорожнения ЖП равна приблизительно 2 часам, причем половина желчи, содержащейся в пузыре, выделяется за первые 30—45 минут. 

     Рентгеноанатомия  желчевыводящих путей 

     При рентгенологическом исследовании желчевыводящих путей обязательным условием получения  их изображения является искусственное  контрастирование с помощью контрастирующих  веществ. Полученные при этом результаты практически полностью отражают анатомическое строение данной системы. 

     Ультразвуковая  анатомия желчевыводящих путей 

     При УЗИ внутрипеченочные протоки в  норме не определяются, поэтому изучают  состояние только внепеченочных  желчных протоков. Кроме того, при  эхографии нельзя выявить место слияния общего печеночного протока с пузырным. В связи с этим наиболее проксимальную, т. е. находящуюся в воротах печени, его часть принято называть общим печеночным протоком (ОП П), а нижнюю, расположенную ближе к головке поджелудочной железы,— общим желчным протоком (ОЖП). Пузырный проток обычно определяется только на небольшом участке непосредственно около шейки ЖП, что объясняется наличием перегиба в месте перехода шейки в пузырный проток, ширина которого в зависимости от возраста человека составляет 1—2 мм. В воротах печени ОП П располагается ниже, несколько медиальнее и кпереди от правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии. Поперечный срез его в этой области составляет 2—3 мм у взрослых и 1—2 мм у детей в зависимости от возраста.

     При УЗИ в плоскости одного сечения  трудно получить изображение ОЖП  на всем его протяжении. При продольном или слегка косом сканировании он проходит вдоль переднелатераль-ной  поверхности воротной вены позади двенадцатиперстной кишки и выявляется практически всегда. Внутренний его диаметр на всем протяжении постоянный и составляет 3—5 мм (до 8 мм) у взрослых и от 1 до 3 мм у детей в зависимости от возраста. В ретродуоденаль-ной зоне он определяется не всегда из-за наличия газа в двенадцатиперстной кишке. Однако ниже, в панкреатической части, проток виден достаточно хорошо. При поперечном сканировании он располагается в заднелатеральной части головки поджелудочной железы и в 66% случаев выявляется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы. Косое сканирование вдоль реберной дуги позволяет получить поперечное сечение печеночно-дуоденаль-ной связки, в состав которой входят воротная вена, ОЖП, общая печеночная артерия. В указанном сечении эти сосудистые стволы, располагаясь рядом. Толщина стенок ОЖП составляет до 1 мм, контуры их ровные. С возрастом определяется уплотнение и склерозирование стенок ОЖП, что приводит к повышению их эхогенности.

     ЖП  эхографически обнаруживается в 97—98% наблюдений. Он располагается на висцеральной поверхности печени в ложе желчного пузыря. Дно пузыря округлой формы, направлено

     вниз  и вперед, оно несколько выступает  из-под переднего края печени. У  новорожденных и людей пожилого возраста чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, заходит за край печени. Дно ЖП проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения края прямой мышцы живота и переднего (хрящевого) отдела XI ребра. Задняя поверхность ЖП прилежит к передней стенке двенадцатиперстной кишки, справа к нему примыкает изгиб ободочной кишки. У новорожденных ЖП располагается глубоко is паренхиме печени.

     ЖП  при поперечном сканировании представляет собой округлое образование, при  косом — имеет овальную форму, а при продольном сканировании — грушевидную. В норме он абсолютно свободен от эхосигналов (анэхогенный).

     В табл. 11.1 представлены размеры ЖП в  соответствии с возрастом человека.

     У новорожденных и детей раннего  возраста задняя стенка ЖП определяется как гладкая линейная структура, за которой выявляется дорожка усиления эхосигнала. Остальные стенки ЖП не лоцируются. У взрослых стенки ЖП определяются в виде узких гиперэхогенных полосок толщиной 1—2 мм в несокращенном ЖП и до 3,5 мм — в сокращенном. Измерение толщины стенок ЖП следует производить по его передней поверхности, поскольку из-за эффекта усиления эхосигнала задняя стенка выглядит более утолщенной и нередко сливается с подлежащими тканями. Наибольшей толщины стенка ЖП достигает в области шейки, так как здесь лучше всего развит мышечный слой. Эхогенность стенок ЖП с возрастом меняется. У людей молодого возраста она меньше, чем у обследуемых пожилого возраста. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них постепенно развивается соединительная ткань, что приводит к склерозированию и истончению стенки ЖП, толщина которой составляет менее 2 мм. 

     Таблица 11.1 Размеры желчного пузыря в зависимости от возраста

     При поперечном сканировании ЖП определяется в точке пересечения правой среднеключичной  линии с реберной дугой, располагаясь несколько латеральнее от нижней полой вены. При косом сканировании он лоцируется в верхней части печени, почти под капсулой. При продольном сканировании ЖП располагается по среднеключичной линии под нижним краем печени. 

     КТ-анатомия желчевыводящих путей 

     В междольковых пространствах печени находятся желчные капилляры. За пределами долек они сливаются  в междольковые протоки. Желчные протоки сегментов (протоки третьего порядка), сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго порядка), которые, в свою очередь, образуют левый и правый печеночный протоки (протоки первого порядка).

     В левый печеночный проток поступает  желчь от II, III, IV сегментов, в правый — от V, VI, VII, VIII сегментов. Из I сегмента желчь оттекает как в правый, так и в левый печеночные протоки.

     Правый  печеночный проток наиболее часто располагается  в воротах печени, реже окружен  печеночной паренхимой со всех сторон. Левый печеночный проток всегда располагается вне паренхимы печени, залегая в большинстве случаев в поперечной борозде и прилегая к квадратной доле печени.

     В 40% случаев правый печеночный проток отсутствует, вследствие чего общий  печеночный проток образуется от слияния двух желчных протоков правой доли и левого печеночного (три-фуркация), что может восприниматься как добавочный желчный проток, который при КТ-ис-следовании практически никогда не определяется. В 5—10% наблюдений встречается транспозиция протоков слева направо, которую при КТ также невозможно определить.

     ОЖП проток расположен в 81% случаев кпереди  от НПВ, реже имеет латеральное (12% случаев) или медиальное (7% случаев) расположение. В норме он отстоит более чем  на 1 см от латеральной стенки НПВ.

     Наилучшим ориентиром для поиска ОЖП является головка поджелудочной железы и  контра-стированная нисходящая часть  двенадцатиперстной кишки. ОЖП располагается  между ними по латеральному краю головки  железы, а терминальный его отдел  — по заднелатеральному контуру головки. На КТ-срезах ОЖП прослеживается как равномерной плотности гиподенсное образование диаметром 3—5 мм.

     При увеличении просвета протока он начинает определяться в виде кольцевидной структуры  с тонкими (0,5—1,0 мм) стенками и содержимым плотностью 5—15 HU.