Лучевая анатомия печени и желчевыводящих путей

     Печень  расположена в верхнем отделе брюшной полости под диафрагмой, преимущественно справа. У новорожденных  она относительно больше, чем у  детей старшего возраста, и занимает от '/₂ Д° ²/₃ брюшной полости.

     Серповидная связка делит печень на правую и  левую доли. Верхнезадняя поверхность печени выпуклая, нижняя — слегка вогнутая. На нижней поверхности печени имеются три борозды: левая, правая и поперечная. В левой борозде находится круглая связка, передний отдел правой борозды является ложем для желчного пузыря, в заднем лежит нижняя полая вена (НПВ); в поперечной борозде (ворота печени) располагаются печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Борозды делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Левая борозда ограничивает нижнюю поверхность левой доли, правая — нижнюю поверхность правой доли, между правой и левой бороздами располагается средний участок разделенный поперечной бороздой на передний (квадратная доля) и задний (хвостатая доля) отделы.

     Большая часть задней и нижней поверхности печени лишена брюшинного покрова и прикреплена к диафрагме. Под брюшиной находится фиброзная оболочка печени — глиссонова капсула. Она распространяется вглубь всего органа, захватывая и печеночные дольки. В прослойках ее проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и воротной вены.

     Каждая  из долей печени состоит из сегментов, количество, расположение, величина и  форма которых индивидуальны. Характерной  особенностью сегмента является его  относительная самостоятельность: в сегмент входит ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из него выходит желчный проток. Наиболее часто в печени выделяют 8 сегментов.

     Сосуды  печени включают в себя систему печеночных артерий, систему печеночных вен  и внутрипеченочную часть системы  воротной вены. К печени кровь притекает по общей печеночной артерии (20%), отходящей от чревной артерии, и по воротной вене (80%), собирающей кровь от непарных органов брюшной полости через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены — пищевого канала, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. В воротах печени общая печеночная артерия и воротная вена разделяются на правую и левую долевые ветви, которые затем многократно делятся и образуют соответственно артери-олы и венулы. Венулы и артериолы переходят в капилляры — синусоиды долек, по которым течет смешанная кровь — в ткани печени существуют артериовенозные анастомозы. От слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает в систему печеночных вен и затем в нижнюю полую вену.

     Желчный пузырь и желчные протоки снабжаются кровью из пузырной артерии, являющейся ветвью печеночной артерии. Венозная кровь оттекает в печеночную вену.

     Лимфатическая система печени состоит из глубоких и поверхностных лимфатических  сосудов, которые анастомозируют между  собой и вливаются в лимфатические узлы ворот печени, в печеночные, верхние желудочные и околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчных протоков направляются в печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчного пузыря образуют две сети — глубокую и поверхностную, которые несут лимфу к лимфатическим узлам шейки пузыря и к узлам, лежащим вдоль общего желчного протока.

     Иннервация  печени осуществляется печеночными  ветвями блуждающих нервов и печеночного  сплетения симпатической нервной системы. Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь иннервируются ветвями печеночного сплетения. 

     Рентгеноанатомия  печени 

     При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде интенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности совпадает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира между диафрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить раздельное изображение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней поверхности печени.

     Наружный  контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между  мышцами грудной и брюшной  стенок и пристеночным листком брюшины.

     Передний  край печени соответствует нижнему  контуру ее тени, который особенно хорошо выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего контура соответствует вырезке желчного пузыря.

     Если  левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени определяется слева между диафрагмой и сводом желудка. 

     Ультразвуковая  анатомия печени 

     Границей  между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) служат серповидная и круглая  связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изображается как  гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее акустическую тень.

     При ультразвуковом исследовании печени в  большинстве случаев удается  четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и борозда круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между левой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.

     Помимо  четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 анатомических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:

     I сегмент соответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от II и III сегментов, воротами печени — от IV сегмента, от VIII сегмента правой доли — нижней полой веной (частично) и устьем правой печеночной вены;

     II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сегментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;

     III сегмент — занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены.

     Границы II и III сегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.

     IV сегмент соответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с III сегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ориентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) желчного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жировой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IV сегмента (граница с VIII сегментом);

     V сегмент — располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.

     VI сегмент — находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на '/, правой доли.

     VII сегмент — локализуется ниже VI сегмента и доходит до контура диафрагмы.

     VIII сегмент — «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

     Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических  ориентиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

     Форму печени на продольном срезе через  все ее доли при косом сканировании (вдоль реберной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напоминает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.

     Печень  покрыта капсулой, которая отчетливо  лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.

     Контуры печени представляются достаточно ровными  и четкими. На висцеральной (обращенной в брюшную полость) поверхности  печени имеется несколько вдавлений  за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканировании. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуковом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.

     При продольном сканировании становится возможным  визуализировать и оценить нижний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).

     Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным методикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени служат измерения косого вертикального размера (КВР) и толщины (переднезадний размер) правой доли, краниокаудального размера (ККР) и толщины левой доли.

     КВР правой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изображение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен кверху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени — расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продольное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм.

     ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего  края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени — это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в сагиттальной плоскости по срединной линии тела.

     Дополнительную  информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой  доли, величина которой в норме не превышает 30—35 мм.

     У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.

     Однако  следует отметить, что полученные цифровые результаты измерения печени не во всех случаях являются объективным  показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных особенностей.

     При ультразвуковом исследовании печень достаточно однородна, особенно у детей, хорошо проводит звук, содержит трубчатые  структуры мелкого и среднего калибра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у детей, прослеживается венозная система печени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, дополняют эхографическую картину.

     Воротная  вена, образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно уменьшается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.

     Печеночные  вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рассыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая — в левой доле печени. За хвостатой долей они впадают в нижнюю полую вену. Отличительными признаками печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) расположение и отсутствие при ультразвуковом исследовании их стенок (исключением являются случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.

     Нижняя  полая вена (НПВ) располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стенками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глубоким дыханием.