Лучевая анатомия печени и желчевыводящих путей

     Печеночная  артерия определяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диаметром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.

     Внутрипеченочные  желчевыводящие протоки  в обычном состоянии могут быть выявлены только на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.

     Структура паренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объему органа. Эхогенность нормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоровой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.

     Звукопроводимость неизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубокие отделы и диафрагму. 

     КТ-анатомия печени 

     На  компьютерных томограммах печень имеет  четкие и ровные контуры, гомогенную структуру. При этом изображение  печени является структурированным, благодаря  расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сегменты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жировой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из печени, продолжается в серповидной связке.

     Установить  границу между правой и левой  долями печени подчас не представляется возможным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней полой веной и ложем желчного пузыря.

     В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.

     По  нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.

     Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связки образуют малый сальник, в  котором при патологических процессах  может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфатические сосуды и нервные волокна.

     При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).

     Артериальную  кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10—20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно печеночную артерии.

     Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как правило, левее  и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в воротах печени, делится на правую и левую ветви.

     Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая печеночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь — желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастирования.

     Кровоснабжение  печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в артериальную фазу.

     Венозная  сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непарных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь  в НПВ.

     Количество  печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.

     Висцеральная  поверхность печени соприкасается  с органами брюшной полости, образующими на ней соответствующие вдавления.

     Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.

     Квадратная  доля соприкасается с пилорической частью желудка.

     Правая  доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с поперечной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.

     Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпочечник.

     При проведении КТ-исследования печени можно  выделить ряд уровней на которых  изображения органа существенно  отличаются друг от друга.

     Первый  уровень — уровень верхушки печени — располагается на высоте правой половины диафрагмы и соответствует положению Th_|XX. При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не дифференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологических состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе — НПВ, а наиболее медиально и несколько кпереди — сердце.

     Второй  уровень — уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Th_x. Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения печени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с четвертой стороны — задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные печеночные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.

     Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квадратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.

     Средняя главная печеночная вена находится  на границе между левой и правой долями печени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, проведенной через ложе желчного пузыря.

     Правая  главная печеночная вена отделяет лежащие  кпереди от нее V и VIII сегменты, от расположенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.

     Третий  уровень — уровень появления левой доли печени — соответствует уровню Th_{x X|}. Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами поперечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная граница представляется выпуклой, ровной, а внутренняя — плоской, слегка вогнутой, неровной. Наружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от левой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.

     Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томограммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.

     Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, является левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связки, а между левой и хвостатой долями — венозная связка.

     Дренаж  крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно  в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в виде четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.

     Помимо  главных печеночных вен, во время  исследования удается наблюдать  и добавочные вены.

     Четвертый уровень — уровень портальных (глиссоновых) ворот печени, которые расположены по ее внутренней поверхности.

     Содержимым  портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный проток, расположенный справа и латерально от вены.

     Данное  соотношение в положении названных  структур в виде триады сохраняется  при их дальнейшем разветвлении по периферии печени, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.

     Размеры печени в норме в наибольшем сечении  на уровне ворот составляют 200x100 мм. Это относится к случаям, когда  ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изображения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных размеров органа.

     Наиболее  достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.

     Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см³ до 1600 см³. Денситометрические показатели паренхимы составляют 50—70 HU.

     На  более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем — ямка желчного пузыря.

     Условная  линия, проведенная через НПВ  и желчный пузырь, отграничивает  правую долю печени. Левее этой линии  расположены латерально и кпереди — квадратная, медиально и кзади — хвостатая доли, разделенные элементами ворот печени.

     Участки печеночной ткани, получающие кровь  из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам  печени, которые могут быть идентифицированы при проведении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтрастных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.

     Внутрипеченочные  ветви воротной вены по отношению  к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35—50 HU). Обычно хорошо определяется деление воротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5—0,8 см. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.

     Уровень портальных ворот печени позволяет  приблизительно разграничить выше- и  нижележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее — V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,— II и III сегменты.

     Пятый уровень соответствует Th_xlxn, на нем выявляется нижняя часть правой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах размеры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из которых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность. 

     МРТ-анатомия печени 

     На  МРТ-изображениях границы долей  и сегментов печени определяются по расположению печеночных борозд, сосудов  и ложа желчного пузыря. Три наиболее крупные печеночные вены используются для идентификации долевых и межсегментарных борозд, которые и разделяют доли и сегменты печени. Средняя печеночная вена располагается в междолевой борозде, разделяющей правую и левую доли печени. Правая печеночная вена расположена в правой межсегментарной борозде, которая отделяет друг от друга передние и задние сегменты правой доли печени. Левая печеночная вена располагается в левой межсегментарной борозде и разделяет внутренний и наружный сегменты левой доли печени. Серповидная связка также может использоваться в качестве ориентира, разделяющего внутренний и наружный сегменты левой доли печени.