Договір добровільного медичного страхування  укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується  страховим полісом. Як договір, так  і поліс добровільного медичного  страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

   Обов'язок страхової медичної організації  полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила  страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

   Договір добровільного медичного страхування  включає в себе такі умови:

   - найменування страхувальника;

   - найменування  застрахованих;

   - кількість застрахованих осіб;

   - об'єкт страхування;

   - обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг  згідно з програмою добровільного  медичного страхування);

     - страхову суму;

     - строк дії договору страхування;

     - тарифні ставки;

     - розмір страхових внесків і  порядок їх сплати;

     - умови й строки набуття договором  чинності, а також його припинення;

     - порядок визначення і виплати  страхової суми,

     - можливість і порядок зміни  початкових умов договору страхування, 

     - права та обов'язки сторін,

   - інші умови.

   Обсяг зобов'язань страховика за договором  добровільного медичного страхування  визначається переліком страхових  випадків, у разі настання яких у  страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

   У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

   Договір добровільного медичного страхування  включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

   Тарифи  на медичні та інші послуги з добровільного  медичного страхування мають  встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

   Страхові  внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

   При укладенні договору страхування  страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

   При настанні страхової події Страхувальник  зобов'язаний:

   1.Звернутися в компанію, що Асистує, за телефоном, який зазначений в Договорі страхування, для одержання медичної допомоги, передбаченою Програмою страхування.

   2. Якщо буде потреба одержання медичної допомоги в Установі охорони здоров'я, не передбаченому Договором страхування, погодити це зі Страховиком (Асистуючою компанією) до одержання даної допомоги, якщо інше не передбачено Договором страхування.

   3. У випадку якщо медична допомога оплачена Застрахованою особою самостійно, надати Страховикові всю необхідну інформацію й документи, що підтверджують причини настання випадку, розмір понесених витрат і причину самостійної оплати послуг у випадку якщо одержання цих послуг не було погоджено з Асистансом.

   Перелік документів, необхідних для одержання  страхової виплати:

    1.Заява на виплату.

   2.Документи,  що підтверджують факт і причини  настання страхової події, розмір понесених витрат:

   - первинна медична документація (лікарський  висновок, копії рецептів, довідка  медичної установи, виписка з  історії хвороби або амбулаторної  карти, листок тимчасової непрацездатності  та ін.);

   - платіжні документи (рахунки медичних і фармацевтичних установ; чеки, квитанції, що підтверджують факт оплати). 

 

2. Аналіз страхових пропозицій на ринку України.

 

Страхова  компанія «ТАС» 

     Пропонує  програму „класик” добровільного  медичного страхування, яка гарантує організацію та надання медичних послуг в сучасних приватних медичних закладах, організованих за Європейськими вимогами та орієнтованих на світові стандарти надання медичної допомоги, а також, в державних лікувально-профілактичних установах та амбулаторіях сімейного типу будь-якого регіону України. Основні етапи лікування за даною програмою передбачають:

     - амбулаторно-поліклінічну допомогу;

     - стаціонарну допомогу (планову та  екстрену);

     - швидку та невідкладну медичну  допомогу;

     - стоматологічну допомогу (невідкладну  та планову).

     Існує три варіанти обслуговування в залежності від вартості та обсягу послуг, що надаються – «Эконом-класс», «Стандарт-класс», «Элит-класс».

     Тарифи  програми „Класик”. Страхова сума на одну застраховану особу:

     20 000, 00 грн., 50 000,00 грн., 100 000, 00 грн. відповідно.

     Річний  страховий внесок: 1 008,00 грн.,2 520,00 грн.,  5 040,00 грн. відповідно.

     Річний  ліміт відповідальності :400, 00 грн., 1 000, 00 грн., 2 500, 00 грн. відповідно.

     Особливості кожного варіанту розглянута в таблиці 1.

     В усіх випадках передбачено забезпечення медикаментами та іншими медичними засобами.

     Організація страхового супроводу. Страховим випадком по добровільному медичному страхуванню є звернення застрахованої особи за медичною допомогою в зв'язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання, травмою, опіком, отруєнням, іншими розладами стану, здоров’я.

     При настанні страхового випадку СГ «ТАС»  бере на себе зобов'язання організації  та оплати послуг за лікування в межах страхової суми. Обсяг та види медичних послуг визначаються програмою медичного страхування та узгоджуються під час укладання договору страхування.

     Страхова  виплата здійснюється шляхом оплати рахунків лікувальних установ, що надавали медичну допомогу застрахованим  особам.

     СГ  «ТАС» також компенсує витрати за оплату медичних послуг та медикаментів, наданих в лікувальних установах, з якими відсутні договірні відносини. Для цього необхідно надати в офіс СГ «ТАС» документи, що підтверджують факт оплати медичних послуг, чеки за придбані медикаменти (у випадку самостійного придбання ліків), виписку з історії хвороби або амбулаторної карти, інші документи на вимогу страховика.

     Механізм  обслуговування передбачає ініціативне  звернення застрахованої особи  до асистуючої служби СГ „ТАС” за телефоном: 8 800 500 1950 /номер багатоканальний, функціонує в цілодобовому режимі; дзвінки – безкоштовні.

     Застрахована  особа повиннна повідомити лікарю-координатору:

     - прізвище, ім'я, по - батькові;

     - місце знаходження;

     - контактний телефон;

     - номер страхового полісу;

     - причину звернення (скарги, проблеми, які виникли із здоров’ям тощо).

 

Табл.1

Характеристика  кожного варіанту страхової пропозиції

 
 

СК "Життя" 

     Пропонує добровільне медичне страхування на випадок втрати працездатності, розладу здоров'я чи смерті внаслідок нещасного випадку чи природних причин. Страхуванню підлягають дієздатні фізичні особи. Договір страхування може бути укладений як з фізичною особою, так і з її роботодавцем (незалежно від організаційно-правової форми роботодавця).

     Страхова  сума визначається за згодою і являє собою грошову суму, що цілком або частково буде виплачена при настанні передбачених у договорі страхування страхових випадків.    

 Страховий тариф від 1% до 10%.Тариф страхування здоров'я на випадок хвороби -10% від страхової суми, а страхування здоров'я від нещасного випадку - 1% .  

     Страхове  відшкодування виплачується в разі втрати тимчасової та постійної працездатності або смерті застрахованої особи в межах страхової суми з урахуванням ступеня розладу здоров'я, франшизи та інших умов договору страхування.

     Застрахованими  можуть бути особи віком від 1 до 60 років.

Страховими  випадками є:

-смерть  застрахованого внаслідок нещасного випадку;

-встановлення  первинної інвалідності застрахованому  внаслідок нещасного випадку; 

- тимчасова  втрата працездатності застрахованим  внаслідок нещасного випадку.

Виплати при настанні страхового випадку  складають:   

- "смерть" -- виплачується 100% страхової суми;  
    - "первинна інвалідність":  
    І група інвалідності -- 100% страхової суми;  
    ІІ група інвалідності -- 75% страхової суми;  
    ІІІ група інвалідності -- 50% страхової суми;  
    - "тимчасова втрата працездатності" строком більше 10 діб -- виплачується по 0,5% за кожну добу непрацездатності, але не більше 50% від страхової суми,, розмір страхового тарифу залежить від кількості застрахованих осіб.  

ЗАТ "Європейський Страховий Союз" 

     Страхувальником можуть бути юридичні особи або дієздатні фізичні особи.

     Страхування проводиться на випадок таких  ризиків:

0. смерті застрахованої особи внаслідок захворювання під час дії договору страхування;
1. стійкої втрати Застрахованою особою працездатності внаслідок захворювання під час дії договору страхування, а саме:
1. встановлення І групи інвалідності;
2. встановлення II групи інвалідності;
3. встановлення III групи інвалідності;
2. тимчасової втрати Застрахованою особою працездатності внаслідок захворювання під час дії договору страхування;
3. розладу здоров'я Застрахованої особи внаслідок захворювання на:
1. інфекційні та паразитарні хвороби;
2. новоутворення;
3. хвороби ендокринної системи;
4. психічні розлади;
5. хвороби нервової системи;
6. хвороби ока;
7. хвороби системи кровообігу;
8. хвороби органів дихання;
9. хвороби органів травлення;
10. хвороби сечостатевої системи;
11. ускладнення вагітності;
12. хвороби кістково-м'язевої системи;
13. хвороби шкіри та підшкірної клітковини