Модели и классификация систем здравоохранения

 
В Канаде действует Национальная система  страхования здоровья. Эта система  государственного социального страхования  гарантирует медицинскую страховку  практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской  помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья.

 
Денежные средства производителям медицинских услуг в Канаде поступают  из одного источника - системы национального  страхования, которая аккумулирует средства трех фондов: федеральных фондов и фондов провинциальных бюджетов; фондов частных страховых компаний; добровольных пожертвований.

 
Сфера деятельности частных страховых  компаний ограничена, им позволяется  страхование лишь тех услуг, которые  не включены в планы обязательного  медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии. В основном провинции аккумулируют свои фонды для здравоохранения из общих провинциальных налогов, но в ряде провинций (Альберта, Британская Колумбия) жители выплачивают специальный страховой взнос, а в провинции Квебек работодатели и работники выплачивают специальный налог на заработную плату для целей медицинского страхования. 
 
Предпочтение отдается финансированию из местных налогов, так как считается, что сбор специальных страховых взносов влечет за собой рост административных расходов. Обычно расходы на здравоохранение составляют 1/3 от общих годовых расходов провинций. 
 
Аккумулируемые средства идут на финансирование планов обязательного страхования и на развитие системы здравоохранения провинции. Чтобы провинция могла получить доступ к федеральным фондам, планы должны удовлетворять следующим условиям: всеобщий охват населения (98-99%); универсальность (страхование должно охватывать все необходимые медицинские услуги); общественное управление программой на коммерческой основе; доступность льгот в случае, если человек путешествует.

 
В Канаде существует два плана медицинского страхования. Первый охватывает стационарные услуги, второй - услуги врачей. Большинство стационаров и врачей в Канаде являются частными, врачи оплачиваются на основе гонорара - за услугу. Однако, тарифы на медицинские услуги регулируются правительством и ежегодно пересматриваются. Государство не заинтересовано в увеличении тарифов на медицинские услуги, так как рост стоимости лечения потребовал бы увеличения размеров государственного финансирования, а, следовательно, повышения налогов, что является непопулярной мерой. В Канаде предусмотрено финансовое наказание для провинций, лояльно относящихся к врачам, взимающим со своих пациентов дополнительные сборы сверх установленных тарифов.

 
Строгий контроль над медицинскими расходами сдерживает темпы внедрения  новейшей медицинской технологии. В  Канаде очень тщательно и всесторонне  взвешивают достоинства и недостатки новой медицинской техники, с  тем, чтобы принять окончательное  решение о целесообразности и  последствиях ее применения с точки  зрения эффективности использования  и нагрузки на бюджет страны.

 
Однако, значительная доля бюджетных  средств в общих расходах на здравоохранение, установление единого финансиста в  лице Национальной системы страхования  позволили канадскому правительству  обеспечить четкую координацию программ здравоохранения и сократить  административные расходы (в настоящее  время они составляют 1-2% от общих  расходов здравоохранения).

 
Если же Канадская социально-страховая  модель близка к государственной, то французское социальное страхование обладает рядом параметров, характерных для рыночной модели. Несмотря на то, что для Франции характерен высокий охват населения программами ОМС (уже в 1988 г. программы ОМС распространялись на 80% французов), обязательное страхование возмещает застрахованному только 75% затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное медицинское страхование (ДМС). В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также 70-90% стоимости медикаментов. 
 
Финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется из трех источников: государственного бюджета, обязательного медицинского страхования, личных средств граждан. Государственная организация социального страхования Франции «Securite social» подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Так осуществляется регулирование цен на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. Как уже отмечалось, «Securite social» возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования (ДМС), осуществляемого частными страховыми компаниями. Последних во Франции достаточно много и по количеству страховых компаний Франция занимает третье место после Германии и Голландии. 90 страховых компаний входят в федерацию страховых обществ во Франции. Они предлагают населению широкий спектр услуг по страхованию здоровья в дополнение к ОМС. В отличие от Германии, пациент непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система ОМС частично возмещает его затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения.

 
Среди многообразия конкретных форм организации  системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую  модель, хотелось бы остановиться еще  на системе охраны здоровья Японии.

 
Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с  тем, что этой стране удалось в  сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, не в последнюю очередь, это связано с условиями и  образом жизни. Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, хотя ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше: в 1922 г. - об обязательном страховании служащих, в 1938 г. - о национальном страховании здоровья, в 1939 г. - о страховании моряков, в 1953 г. - о страховании поденных рабочих.

 
В настоящее время в Японии сложилась  общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых  групп населения за счет средств  государства.

 
В целом расходы на здравоохранение  в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам. В настоящее время медицинское  обслуживание Японии финансируется  в основном за счет фондов страхования  здоровья. Подавляющее большинство  населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования  здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования  лиц наемного труда, построенной  по производственному принципу.

 
Национальная система страхования  здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн. человек). Страховой  взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией  национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера  семьи. 40% суммы пособий по временной  нетрудоспособности составляют дотации  государства. Пособия предоставляются  в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости  лечения (10% платят сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости  медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые  органы оплачивают на 70%, остальную  сумму пациент выплачивает наличными  деньгами при получении медицинских  услуг. При очень высокой стоимости  лечения пациенту возмещаются расходы  сверх установленного максимума. Полностью  за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального  страхования. Предварительно эти счета  проверяют консультанты-медики для  установления рациональности оказанных  услуг. Расчет производится по тарифам  на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения  и социального обеспечения. 
 
Система страхования лиц наемного труда, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнейшей в Японии (уже в 1985 г. ею было охвачено более 61млн. человек). В этой системе действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство). В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли. 
 
Близки к системе страхования лиц наемного труда программы страхования здоровья моряков, поденных рабочих, отдельных категорий рабочих и служащих, программы ассоциаций взаимопомощи служащих государственных учреждений, работников органов местного самоуправления, общественных корпораций, учителей и служащих частных учебных заведений.

 
В системе страхования лиц наемного труда фонды образуются за счет взносов  застрахованных, отчислений государства  и предприятий. Размер взноса зависит  от заработка, но не может превышать  установленного предела. Наибольший взнос - 8,4% заработка - установлен для программы  государственного страхования здоровья, при этом половину взноса вносит сам  застрахованный, половину - государство. Аналогично, но в размере 8,2% заработка, взимается взнос при страховании  моряков. С поденных рабочих взносы взимаются в твердом размере (а  не в процентах от заработка).

 
Страховой фонд программы общественного  страхования формируется из взносов  застрахованных, составляющих 3,45% заработка, и взносов предпринимателей, составляющих 4,62% заработка. В рамках этой программы  государство покрывает 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности, которое выплачивается с 4 дня  в размере 60% заработной платы. Предусмотрены  также пособия при рождении ребенка, по уходу за больным, в связи с  похоронами.

 
В системе национального страхования  здоровья существует программа страхования  лиц, вышедших в отставку по достижении пенсионного возраста, и членов их семей и программа страхования  престарелых. По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют  право на ежегодное освидетельствование. Бесплатной является консультативная  помощь по охране здоровья престарелых, сестринская помощь лицам пожилого возраста на дому, медицинская помощь лицам старше 70 лет.

 
Кроме системы медицинского страхования  в Японии существуют общественные фонды, за счет которых на основании законов  осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.

 
Все перечисленное выше объединяется понятием «общественная гигиена». Также из общественных фондов. Финансируются мероприятия, объединяемые понятием «социальное обеспечение и социальное благосостояние». Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.

 
«Южная модель». Здравоохранение  Иcпании

Испания наряду с Португалией и некоторыми другими странами, воплощает так  называемую «Южную модель» системы  здравоохранения. Основные характеристики ее таковы: система здравоохранения  в значительной степени финансируется  за счет взносов, связанных с занятостью. А во-вторых, медицинское обслуживание в основном представляется государственными учреждениями (больницами), а также  частными врачами (первичное обслуживание).

Отличительной чертой Испании является децентрализация  управления и финансирования здравоохранения  при одновременной интеграции всех общественных ресурсов в единую общенациональную систему здравоохранения. В наши дни там происходит постепенный  переход от налоговой, то есть национальной модели (финансирование на 96% осуществляется из налогов), к модели, более ориентированной на систему социального страхования здоровья, на долю которой сейчас приходится свыше 70% всех расходов на здравоохранение. Современный облик испанского здравоохранения определяет Общий закон, принятый в 1986 г. Одним из его важнейших следствий стало видоизменение в оказании первичной медицинской помощи.

Испанская государственная система здравоохранения  считается одной из самых лучших и современных не только в Европе, но и в мире, где по данным ВОЗ  страна занимает четвертое место. В  основном эта система была сформирована после Второй мировой войны, а  до, - до Испания была относительно небогатой страной, где практиковались различные формы медицинской помощи. И ныне, как в большинстве стран Евросоюза, испанское медицинское обслуживание подразумевает многовариантность. Национальная система здравоохранения охватывает практически все население и основана на принципах всеобщей и равной доступности медицинских услуг. Она финансируется за счет сбора налогов и взаимоплатежей. В настоящее время 93,9% населения имеет право на бесплатное обслуживание. Эту бесплатную помощь пациенты могут получать в любой точке страны.

Качество  обслуживания в Испании очень  хорошее, особенно в крупных городах. Здесь, да и повсеместно в стране работает и частные медицинские  центры. Их услугами пользуется около 15% населения, в основном в Мадриде  и Барселоне. Испанское правительство  поощряет развитие таких центров  посредством снижения налогов предпринимателям, имеющим частную медицинскую  страховку.

Право, которым наделены все испанцы - это  право свободного выбора лечащего участкового  грача. Участковый врач выписывает рецепт на приобретение лекарства, дает назначение на анализы, а также дает назначения на прием к специалистам, за исключением  окулиста и акушера. Лекарства, выписанные врачом, стоят в аптеке намного  дешевле, чем в случае их приобретения без рецепта. Практически всегда можно попасть на прием к участковому  врачу в течение суток после  записи. Редко, когда приходится ждать  от двух до четырех дней. Участковый врач: обслуживает и на дому, - в  экстренных случаях.