Физкультура при сахарном диабете

Для того чтобы больной  сахарным диабетом сохранял постоянно  хорошее самочувствие и работоспособность, он должен соблюдать назначенные  ему режимы питания, введения инсулина, работы и отдыха. 
Чтобы рационально использовать все представленные государством благоприятные условия для больных сахарным диабетом, для успешной борьбы с, болезнью, нужно самому больному быть сознательным помощником врача. Для этого нужен минимум знаний о своей болезни.

Ознакомившись с сущностью  сахарного диабета и мерами борьбы с ним, больной становится активным помощником врача, сознательно осуществляющим все его назначения. Это охраняет диабетика от всех случайностей, которые  могут осложнять течение болезни. В медицинской практике известны многочисленные случаи, когда больные  сахарным диабетом, десятки лет сознательно  проводя всё им назначенное, ведут  свою трудовую общественно-полезную деятельность наравне с практически здоровыми  людьми, живут до глубокой старости.

5. Самостоятельные занятия больных

Больные с легкими  и средними формами заболевания, находящиеся обычно под диспансерным наблюдением поликлиники, занимаются физическими упражнениями самостоятельно по указанию лечащего врача.

Им (в порядке выбора) можно рекомендовать утреннюю гигиеническую  и лечебную гимнастику, пешеходные прогулки и экскурсии, небыструю  езду на велосипеде, катание на лодке, коньках, лыжные прогулки, а также  умеренный физический труд по дому, рыбную ловлю спиннингом и охоту.

Правильность дозировки  определяют по изменению гипергликемии, глюкозурии и весу. Контролем служит и самочувствие больного.

Больного, получающего  инсулин, при назначении той или  иной лечебной физкультуры необходимо предупреждать, что в дни длительных физических мероприятий дозу инсулина следует снижать. На время занятий  больному следует запастись сахаром  и при развитии гипогликемических  явлений съедать 1--2 куска; для утоления жажды следует лучше применять  щелочно-соляные воды. После физических упражнений рекомендуют прохладные водные процедуры (обтирание, душ, купание), активизирующие окислительные процессы в организме.

Самостоятельные занятия  целесообразно сочетать с периодическим  лечением больного диабетом в санаторно-курортной  обстановке (Ессентуки и др.), где, кроме диеты, инсулина и лечебной физкультуры, больной получает и  бальнеологическое лечение.

6. Особенности физкультуры при диабете

Проводить занятия  утренней или лечебной гимнастикой  необходимо после обязательного  предварительного совета с лечащим  врачом. Занятия физкультурой должны проходить в хорошо проветренном помещении или на воздухе. Если представляется возможность, то помимо упражнений утренней гимнастики рекомендуется такой же комплекс упражнений повторить вечером, примерно за 1,5--2 часа до сна.

Физические упражнения необходимо чередовать, чтобы обеспечить равномерную нагрузку на разные мышцы. Увеличение или уменьшение физической нагрузки во время занятий физкультурой при диабете проводится в зависимости  от состояния больного, его тренировке и физическому развитию.

Исходные положения  при физических упражнениях следует  чередовать, движения выполнять нужно  с большим размахом в суставах. Дыхание при занятиях физкультурой должно быть свободным и ритмичным, осуществляться через нос, выдох должен быть продолжительнее вдоха. Если после занятий физкультурой у диабетика возникает чувство усталости или слабости, то это должно служить поводом для изменения комплекса физических упражнений в сторону снижения нагрузки.

Комплекс упражнений лечебной физкультуры при диабете  должен сочетать подвижные игры, бег, упражнения с сопротивлением и т.д. По окончании занятий нужно принять  душ или прибегнуть к обтиранию.

Лечение диабета направлено на восстановление нарушенного углеводного  обмена путем применения диетотерапии и инсулина. При лечении таких  больных используют и лечебную физкультуру.

Показания к лечебной гимнастике. Лечебное действие физических упражнений обусловлено активизирующим и нормализующим действием их на углеводный, а также на менее  нарушенный жировой и белковый обмен.

При диабете из-за недостаточности инсулина нарушен  не только синтез и фиксация гликогена  в печени, но и его потребление  мышцами, связанное с нарушением окислительно-ферментативных процессов  в них. При физической работе увеличивается  усвоение и потребление сахара мышцами, усиливается активность окислительных  ферментов и повышаются щелочные резервы в крови, что приводит к уменьшению гипергликемии и  повышению толерантности организма  к углеводам. Как показали клинические  исследования, сочетание физических упражнений с введением инсулина усиливает действие последнего, что  связано с большей утилизацией  сахара мышцами. Кроме того, физические упражнения способствуют укреплению нервной  системы и сердца больного, повышению  сопротивляемости его организма  и задерживают прогрессирование атеросклероза. При тяжелых формах диабета применять лечебную гимнастику следует только после вывода больного из тяжелого состояния (уменьшение гипергликемии, приближение кетопемии к норме, уменьшение глюкозурии, прибавка в весе).

При легких и средних  формах диабета применять лечебную физкультуру следует с первых же дней лечения больного.

Методика лечебной гимнастики. Отличительной особенностью лечебной гимнастики при диабете  является систематическое применение длительных упражнении, совершаемых  в умеренном темпе (нескоростных), а также упражнений с мышечным усилием, при которых преобладают не анаэробные, а окислительные процессы, приводящие к увеличению потребления сахара мышцами.

При постельном режиме больного применяют исходное положение лежа, которое по мере улучшения состояния здоровья сменяют исходным положением сидя и стоя. При постельном и полупостельном режимах применяют простые упражнения без отягощения для крупных мышечных групп туловища и конечностей и несложные комбинации их, а также дыхательные упражнения.

После перевода больного на общий режим целесообразно  включать в занятия упражнения с  отягощением (гантели, набивные мячи весом 1--2 кг), а также применять упоры  и тренировку в ходьбе.

Дозировка движений. При постельном режиме упражнения вначале  проделывают с неполной амплитудой и небольшим мышечным напряжением; число повторений постепенно увеличивают  и доводят до 4 раз. Применяют только медленный темп движений.

При полу постельном и общем режиме все движения проводят с полной амплитудой и возрастающим мышечным напряжением. Число повторений упражнения постепенно увеличивают  до 5--6 раз, а темп движений постепенно повышают до среднего. Длительные паузы  для отдыха необходимы больным с  постельным и полу постельным режимом.

Дозировку упражнений со снарядами осуществляют с учетом реакции больного на них. После этих упражнений показаны дыхательные упражнения.

Согласно  определению Всемирной организации  здравоохранения, сахарный диабет (СД) представляет собой группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся  гипергликемией, которая является результатом  дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. При СД 1-го типа нарушения углеводного  обмена связаны с деструкцией  бета-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютной недостаточности инсулина. При СД 2-го типа нарушения углеводного обмена вызваны преимущественно резистентностью к инсулину и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью.

Не вызывает сомнений тот факт, что СД представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему, что  обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту  числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией и частотой осложнений.

По данным экспертов Всемирной организации  здравоохранения (ВОЗ), в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн больных, страдающих СД 2-го типа, в 2000 году — 157,3 млн пациентов. В 2006 году на нашей планете насчитывалось около 180 млн больных СД, в 2007 — 246 млн (около 6% населения в возрасте 20–79 лет). В 2010 году согласно прогнозам на нашей планете будут жить около 215 млн человек с СД, а к 2025 году их количество увеличится до 380 млн. 90–95% всех больных СД составляют больные СД 2-го типа [2]. В настоящее время очевидно, что частота возникновения СД ежегодно превышает ожидаемые параметры, в связи с чем заболеваемость СД, по данным Международной федерации диабета, носит эпидемический характер.

В связи с  этим актуальными становятся понимание  механизмов развития СД и поиск оптимальных  путей его лечения.

Известно, СД 2-го типа является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате сочетания  врожденных и приобретенных факторов и характеризующимся одновременным  наличием двух фундаментальных дефектов: инсулинорезистентности и нарушением функции бета-клеток поджелудочной железы.

Большинство случаев СД 2-го типа в настоящее  время сочетается с ожирением  и метаболическим синдромом (МС). Несмотря на то, что диагностика инсулинорезистентности не является обязательной для постановки современного диагноза МС, известно, что инсулинорезистентность в большинстве случаев имеет основное значение в патогенезе не только МС, но и СД. Именно поэтому у большинства больных СД 2-го типа основной причиной гипергликемии является нарушение чувствительности тканей к инсулину.

Традиционная  тактика лечения СД 2-го типа предполагает назначение диетотерапии и рекомендаций по изменению образа жизни — то есть мероприятий, направленных на снижение веса. К сожалению, врачу не всегда удается мотивировать пациента на соблюдение строгой диеты и усиление физической активности. Наличие гипогонадизма, отмечающегося у 70% мужчин с СД 2-го типа, препятствует эффективному снижению веса, поддерживает инсулинорезистентность и также не способствует мотивации к активному соблюдению рекомендаций врача.

Консенсус рекомендаций Американской диабетологической ассоциации 2009 года призывает начинать мероприятия по снижению веса (потеря 5–10%) и усилению физической активности (минимум — ежедневная ходьба) даже при наличии нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и пограничной гипергликемии натощак (ПГН). Кроме того, уже на этой стадии заболевания, а также при неэффективности мероприятий по снижению веса и наличии других факторов риска, таких как повышение HbA1c более 6%, а также гипертония, снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышение триглицеридов, отягощенная наследственность по СД 2-го типа и ожирение (по сути, при наличии МС), рекомендуется присоединение медикаментозной терапии [3]. При этом на этапе присоединения медикаментозной терапии препаратом выбора назван метформин [4].

Метформин (Сиофор, Глюкофаж и др.) оказывает свое влияние на углеводный обмен путем воздействия на гепатоциты (торможение глюконеогенеза), повышения чувствительности периферических тканей к инсулину (преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени — жировой ткани) и замедления всасывания глюкозы в кишечнике. Монотерапия метформином приводит к снижению HbA1c примерно на 1,5–1,8%. Терапия метформином сопровождается умеренным снижением массы тела за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин несколько уменьшает аппетит (незначительное аноректическое действие). Метформин (в отличие от производных сульфонилмочевины) не снижает уровень глюкозы в крови у здоровых людей и у больных СД 2-го типа после ночного голодания (нет опасности развития гипогликемии). При длительном применении метформин положительно влияет на липидный обмен: тормозит липогенез, активируют липолиз. В ряде случаев метформин вызывает уменьшение содержания триглицеридов, холестерина и липопротеидов низкой плотности.

Известно, что  достижение оптимальной компенсации  СД невозможно без одновременной  коррекции сопутствующих гормональных нарушений. В этом отношении особый интерес представляет развитие и  лечение СД 2-го типа у мужчин.

СД 2-го типа развивается, как правило, после 40 лет, то есть в более пожилом возрасте. Кроме того, практически всегда развитие СД 2-го типа является компонентом МС или следствием абдоминального ожирения. Известно, что у мужчин как МС, так и ожирение носят более  злокачественный, чем у женщин, характер, являясь одной из основных причин сердечно-сосудистой смертности. Одновременность возникновения СД 2-го типа и гипогонадизма, сопровождающегося снижением секреции как общего, так и свободного тестостерона, отмечена в многочисленных исследованиях [5, 6, 7, 8, 9]. При этом многими исследователями обнаружена связь между низким уровнем общего тестостерона в плазме и развитием проявлений МС, сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа [10, 11, 12]. Исследования, направленные на поиск возможных механизмов взаимосвязи развития нарушений углеводного обмена и дефицита андрогенов, проводились и ранее, более 10 лет назад. Так, уже в 90-х годах ХХ века появились работы, указывающие на возможное участие инсулина в многофакторной системе регуляции секреции андрогенов, с одной стороны, и на влияние андрогенов на действие инсулина — с другой [13, 14].

На модели экспериментального диабета у крыс обнаружено, что развитие диабета  сопровождается снижением концентрации тестостерона в периферической крови, уменьшением количества рецепторов к лютеинизирующему гормону (ЛГ) в клетках Лейдига, а также снижением функциональной активности клеток Лейдига. При введении данным животным экзогенного инсулина наблюдалась активация в клетках Лейдига 3 b-гидроксистероиддегидрогеназы и как следствие — увеличение секреции тестостерона. При этом количество рецепторов к ЛГ также достигало нормального уровня.