Теоретические основы клинической психологии

      Наиболее  полно теория деятельности изложена в трудах А.Н. Леонтьева, в частности  в его последней книге "Деятельность. Сознание. Личность", и я буду придерживаться в основном его варианта этой теории.

      Теория  деятельности, которая была создана  С.Л. Рубинштейном и А.Н. Леонтьевым, помогает раскрыть не только структуру  и содержание психологической деятельности человека, но и дает понять, как исследование внешней деятельности может стать методом исследования внутренних состояний психики.

      Потребность — внутреннее состояние организма, испытывающего нужду в чем-либо. Появление мотива ведет к деятельности, направленной на его достижение. Следовательно, потребность дает энергию для деятельности, а мотив ее направляет. Имеет место следующая последовательность: потребность — мотив — деятельность.

      Так как возможно исследовать внешнюю  деятельность и ее связь с мотивом, возможно изучение внутренних психических состояний на основании того, какая потребность породила мотив. Отсюда следует новая схема: деятельность — мотив — потребность.

      Деятельность  связана с мотивами и потребностями. Она возникает самопроизвольно  при активизации потребности. Деятельность и ее мотив могут не осознаваться, но действие и его цель всегда осознанны. Отличие в том, что деятельность определяется нашим желанием, а действие — необходимостью, так как его результат поможет достичь своей потребности.

      Операции, т.е. способы выполнения действия, зависят от условий деятельности. Операции у человека всегда протекают на бессознательном уровне, хотя в случае затруднений они могут осознаваться. 

      К началу XX в. общая психология также  стала развиваться в рамках естественнонаучной парадигмы, трактующей психику в качестве свойства высокоорганизованной материи. Смена методологических оснований привела к развитию самостоятельных, а не связанных только лишь с клиническими задачами экспериментальных исследований нарушений психики и поведения, в результате чего появилась теоретическая возможность выделения клинической психологии в качестве составной части психологической, а не психиатрической науки. Причем как отрасль психологической науки такая клиническая психология переставала быть всего лишь вспомогательным инструментом врача в психиатрической практике. В целях отграничения этой новой отрасли от узкоклинических экспериментально-психологических исследований, а также из идеологических соображений для ее обозначения в нашей стране долгое время использовался термин "патопсихология" /14/.

      Отечественной отраслью клинической психологии, у колыбели которой стояли Л. С. Выготский, ученики К.Левина Б. В. Зейгарник и

С. Я. Рубинштейн, по праву можно считать патопсихологию и нейропсихологию.

     Патопсихоло́гия (греч. πάθος — страдание, болезнь, греч. ψυχή — душа и греч. λογία  — учение) — практическая отрасль  клинической психологии, «изучающая расстройства психических процессов (например, при психических болезнях)»[1] и состояний психологическими методами, осуществляя анализ патологических изменений «на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме»[2].

     Патопсихология  — отрасль клинической (медицинской) психологии, предмет которой — психопатология, а задача — психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения, в частности психотерапии и трудотерапии[3].

     Патопсихология  очень тесно связана со специальной  психологией (в частности, с олигофренопсихологией[2]) и дефектологией, что подтверждается наличием многих учебных пособий для дефектологических специальностей с включением разделов и глав по патопсихологии[4], а также с психиатрией, в стенах клиники которой она и зародилась как прикладная научная психологическая дисциплина и область практики.

     Начало  своего развития патопсихология получила в 30-е гг. XX столетия, в годы Великой  отечественной войны (1941—1945) и послевоенные годы, когда она оказалась востребованной, как и нейропсихология, для восстановления психических функций у пациентов с военной травмой.

     Своего  бурного развития патопсихология достигает  к 70-м гг. XX столетия. Именно в эти  годы увидели свет основные труды  отечественных патопсихологов. Тогда  же был заложен фундамент подготовки специалистов-патопсихологов для психиатрической клиники. Это были первые отечественные практические психологи. Окончательно теоретические дискуссии вокруг предмета, задач и места патопсихологии в психиатрической клинике завершились к середине 80-х гг. XX столетия.

      Однако нельзя утверждать, что патопсихология просто заимствовала из других областей психологии теоретические идеи, ничего не давая взамен. Сама патопсихология имеет не только практическое, но и важное теоретическое значение, позволяя расширять рамки научного познания психики. На это в свое время указывал В. М. Бехтерев, отмечая что изучение ненормальных проявлений психической сферы освещает задачи психологии нормальных лиц /6/. Л. С. Выготский положил в своих работах начало экспериментальному исследованию распада мышления, а сами данные патопсихологического исследования использовал для построения своей теории о ВПФ.

      Трактовка термина "патопсихология" Б. В. Зейгарник  несколько отличается от того, что  понимается под термином "патологическая психология" (abnormal psychology) в зарубежной науке. В англоязычных странах патологической психологией называют изучение психологическими методами различных отклонений психической деятельности в клинических целях. По сути это понятие выступает синонимом современной клинической психологии, а отчасти используется для обозначения психологических теорий возникновения психических расстройств /21/. Как следует из англоязычного энциклопедического руководства по психологии под редакцией М. Айзенка, патологическая психология выступает методологической альтернативой биологически ориентированной психиатрии в отношении подходов к определению психических расстройств, видения роли и оценки взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов в их возникновении /35/.

      Б. В. Зейгарник использовала термин "патопсихология" в значении, которое ему придавал немецкий психиатр Г. Мюнстерберг, предложивший рассматривать психические нарушения как ускорения или торможения нормальной психической деятельности /21/. По мнению Г. Мюнстерберга, патопсихология может исследовать нарушения психики теми же методами и постулировать те же закономерности, что и в общей психологии Поэтому в трактовке Б. В. Зейгарник патопсихология представлена как раздел (общей) психологии, который занимается исследованием закономерностей распада психической деятельности и свойств личности, прежде всего для решения общетеоретических вопросов психологической науки. А это, в свою очередь, может принести практическую пользу не только психиатрии, но и другим отраслям знания (в том числе - педагогике), дополняя и развивая их внутренние представления о причинах развития отклонений и путях их коррекции /14/.

      Такое специфическое понимание патопсихологии в отечественной науке советского периода породило противоречия во взглядах на цель, предмет, задачи и роль этой дисциплины. Ограниченность предмета патопсихологии только областью психических нарушений не позволяла этой дисциплине решать никакие другие прикладные задачи, кроме диагностических (в медицине или в педагогике). Определение ее как раздела теоретической психологии не позволяло включать в предмет и задачи патопсихологии многие клинические вопросы, такие, например, как использование психологических методов воздействия в лечебных и коррекционных целях, исследование психологических факторов в развитии болезней, роли и значения системы отношений, складывающейся между человеком с расстроенной психикой и окружением, и т. д. Тем самым высокий уровень развития отечественной патопсихологии наряду с идеологизацией науки в советский период долгое время не давал возможности развития в нашей стране клинической психологии в современном смысле этого слова.

      Многие  другие отечественные психологи (А. Н. Леонтьев, С. Л. Рубинштейн, А. Р. Лурия, Л. Ф. Божович и др.) также использовали при разрешении своих теоретических проблем данные патопсихологических исследований. Так, например, А. Н. Леонтьев исследование об опосредованном характере высших форм памяти построил на клиническом материале, используя данные изучения памяти больных корсаковским синдромом. Другой известный отечественный психолог Б. Ф. Ломов также прибегал к клиническому материалу для доказательства роли социально-психологических факторов в возникновении личностных расстройств, указывая, что "ломка личности" не является прямым следствием заболевания. Тем самым он подтвердил положение о социальной природе личности. Таким образом, можно сказать, что многие психологи использовали исследование патологии как один из методов исследования психики и личности.

      Наиболее  подробно теоретическое значение патопсихологических исследований для многих общетеоретических вопросов психологии в своих работах /5, б, 7/ раскрыла Б. В. Зейгарник. Она отмечала особую роль патопсихологии в решении следующих общетеоретических вопросов психологии: о роли личностного компонента в структуре познавательной деятельности; о соотношении биологического и психологического в развитии человека; о соотношении распада и развития психики.

      Остановимся подробнее на роли патопсихологических  исследований в решении данных вопросов, остающихся актуальными и в современных условиях.

      1. В отечественной психологии, начиная  с работ Л. С. Выготского  и его последователей, формируется  системный деятельностный подход, в связи с чем преодолевается  взгляд на психику как на  совокупность отдельных психических функций. Познавательные процессы (восприятие, память, мышление) согласно этому подходу рассматриваются как различные формы предметной осмысленной деятельности субъекта. Характеризуя деятельность вообще, A. Н. Леонтьев выделял в ее структуре мотивационный (личностный) компонент. Следовательно, если рассматривать познавательные процессы как особые формы психической деятельности, то в их структуре обязательно должен быть представлен и мотивационный фактор. Эти теоретические положения требовали своего экспериментального подтверждения, которое достаточно трудно сделать, имея дело с уже сформированными, интериоризированными процессами. В генетическом плане это сделать легче, что и было подтверждено при экспериментальном обосновании теории поэтапного формирования умственных действий Я. Гальперина. Еще одним убедительным подтверждением правомерности положения о роли мотивационного компонента в организации познавательной деятельности являются исследования различных форм нарушений психической деятельности. Так, в экспериментальном исследовании патологии восприятия Е. Т. Соколовой было убедительно показано, как под влиянием различно мотивированной инструкции меняется течение и результат перцептивной деятельности больных. Также экспериментально-психологическим путем (в работах Б. В. Зейгарник и ее сотрудников) была выявлена роль мотивационного компонента в нарушении мышления и памяти. Другими словами, патопсихологические исследования показали, что причиной многих нарушений познавательной деятельности является "мотивационная смещенность" больных.

      2. Привлечение патопсихологического  материала является целесообразным  при решении вопроса о соотношении  биологического и психологического  в развитии человека. Данные психологических  исследований показали, что, хотя  биологические особенности болезни и психологические закономерности развития постоянно участвуют в формировании патологических симптомов (например, патологических мотивов), их роль при этом принципиально различна.

      В основе формирования личности больного человека лежат психологические закономерности, во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Однако болезненный процесс создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые и приводят к искаженному патологическому развитию личности. Таким образом, сами биологические особенности болезни не являются непосредственными причинами нарушений психики. Они изменяют ход психических процессов, играя роль условий, в которых разворачивается собственно психологический процесс - процесс формирования аномальной личности.

      Этот  вывод согласуется с общими положениями  отечественной психологии о природе  психических функций. А. Н. Леонтьев, вслед за          Л. С. Выготским, подчеркивал, что биологически унаследованные свойства составляют лишь одно из условий формирования психики. Основным же условием формирования психических функций является овладение миром предметов и явлений, созданных человеком. С. Л. Рубинштейн также указывал на роль внешних (социальных) и внутренних (биологических) факторов в психическом развитии, отмечая, что внешние причины преломляются через внутренние условия. Однако если при нормальном развитии внешние причины (социальные воздействия в широком смысле) приводят к адекватному отражению действительности, то болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые, напротив, приводят к искаженному отражению действительности и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности.

      В решении поставленного вопроса о соотношении биологического и социального в психическом развитии большую роль играет и анализ проблемы соотношения распада и развития психики. От того, как решается эта проблема, во многом зависит понимание сущности и строения психической деятельности человека. В свое время Л. С. Выготский справедливо указывал, что для правильного понимания проблемы развития и созревания психики необходимы данные о ее распаде.