Психосоматические заболевания

    В целом в семьях заметно часто  доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся  по большей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает  их ценность, воспринимаемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

    Женщины с истерическими и депрессивными  чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с  выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.

    Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утонченностью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, особенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход лечения, добиваются определенных привилегий, прежде всего, стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда.

    Так же, как и установить взаимоотношения  с больным, трудно найти общий  язык с его родителями, которым  сложно согласиться с признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестер возникает опасность стать «козлами отпущения» для членов семьи пациента. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.

                     2.2. Психотерапия.

         Для лечения анорексии различными авторами предлагалось множество терапевтических мер (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997; Srinivasagam et al., 1995). Уже это, а также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979).

    Наиболее  выраженный эффект дает семейная терапия. Обоснованная оценка семейной терапии дана в работе (Weber, Stierlin, 1989).

    Специалисты по поведенческой терапии перешли  от оперантного обусловливания к  интегрированному воздействию. Метод  включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором — лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, так как «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у пациентов. Происходит «обмен ударами» с врачом, который пациент легко может выиграть достижением минимального веса (Ziolko, 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности (Kutemeyer, 1956).

    В начале лечения по концепции поведенческой  терапии находится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

    Наряду  с поведенческими концепциями применяются  телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию  искаженных представлений о внешности, оптимальном весе, режиме питания  и физической активности.

    Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, танцевальной терапии. 
 

                            Глава 3. Булимия.

                                         3.1. картина личности.

    Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда/ рвота или еда/дефекация (Drewnowski et al., 1994).

Как и  нервная анорексия, булимия проявляется  преимущественно у женщин. Ведущая  симптоматика заболевания состоит  в:

    • частом появлении очерченных во времени  приступов переедания;

    • активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

    Больные булимией внешне благополучны: у них  идеальная фигура, они успешны  и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они  постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием (Genlinghoff, Backmund, 1989).

    Структура личности пациенток с булимией так  же неоднозначна, как и при анорексии. В целом булимию можно объяснить социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Habermas (1990) характеризует ее как «этническое расстройство» и в дифференцированном исследовании прослеживает корни этого заболевания. Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это, во-первых, уход из родительской семьи и задача развития своей самостоятельности; во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией.

    По  первому впечатлению больные  часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми  и выдержанными. Это, однако, значительно отличается от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствия шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Наbermas, Muler, 1986). Восприятие себя и «Я-идеал» резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

    Часто они происходят из семей, в которых  коммуникация импульсивна и имеется  значительный потенциал насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

    В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

    Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом  потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал  внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и осознать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным.

    Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит его сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

    Булимики  обычно:

    • перфекционисты (стремятся все делать на «отлично»);

    • склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

    • импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;

    • имеют низкую и неустойчивую самооценку;

    • не удовлетворены собственным телом;

    • ставят себе нереалистичные цели;

    • впадают в отчаяние, когда не удается  этих целей достичь;

    • строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение  — резкий разрыв;

    • имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильное кормление, скандалы и тому подобное). 
 
 
 
 

                               3.2. Психотерапия.

    Как и при психосоматических заболеваниях, вообще, для выбора адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного — возраст, мотивацию, хронизацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, опасность суицидов и так далее.

    Представители разных школ сообщают об эффективности  практически любого лечения —  от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии  до индийской медитации, от феминистических  групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии.

    Сравнительные данные о показаниях и прогнозах  при различных методах лечения  можно представить следующим  образом (Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1992; Ricca et al., 2000)

Амбулаторное  лечение, при котором пациент остается в своих обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бывает достаточным. Стационарное лечение для страдающих булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и тому подобное.

    При пищевом поведении, причиняющем  ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных таящихся в раннем детстве  повреждений. Как и при других нарушениях питания и формах наркомании, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются системоцентрированные конфронтирующие и структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах. Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости... раскрывающими формами лечения.