Психоанализ

Это не было концом сексуальных проблем  мистера [54] Н., но это продемонстрировало достижение значимого, ценного понимания. Здесь было множество шагов назад  и вперед, но прогресс имел место. Например, тема гомосексуальности не поднималась в тот период, она возникла позже. Появились также и другие проблемы, которые на более короткое и длительное время отодвигали на задний план сексуальные проблемы, иногда окрашивая последние примесью агрессии. Была также и регрессивная фаза, когда либидо затрагивало другие уровни. Моей целью, однако, было продемонстрировать пример тщательной проработки в психоанализе.

Следует отметить, что часть работы по тщательной проработке выполнялась пациентом  вне сеансов. Лишь изредка инсайт приводит к длительным изменениям в поведении очень быстро; это изменение обычно временное, остается изолированным и неинтегрированным. Как правило, требуется длительное время, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные изменения. Связь между печалью и тщательной проработкой, а также важностью вынужденного повторения и инстинктом смерти будет обсуждаться во втором томе (см. также Фрейд, 1914с, 1926а, 1937а; Феничел, 1941, Глава VI; Гринакре, 1956а, 1956б; Гринсон, 19656).

Четвертый шаг, который я обозначил, представляет собой схематизированную версию того, что в концепции анализа понимается под психическим событием. Все эти шаги необходимы, но некоторые могут быть выполнены пациентом спонтанно, в частности, в виде конфронтации или части прояснения. Эти шаги не следуют друг за другом непременно в том точно порядке, как они были описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать сопротивление, которое должно быть преодолено в первую очередь. Или интерпретация может быть первой, предшествовать прояснению и облегчить прояснение данного феномена.

Кроме того, нечто неуловимое из повседневной жизни пациента может вторгаться в бытие пациента, и тогда психоэкономические причины будут иметь превосходство над всем, что происходит в анализе. Итак, конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка — четыре основные процедуры, которые аналитик выполняет во время анализа.

Пациент идет на психоанализ потому, что  невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно сложна, чтобы побудить взяться за эту длительную, болезненную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным отношениям1[1], несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для того, чтобы преодолеть психоаналитическую терапию. Только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модификаций или отклонений в методе.

Психоаналитический  пациент продуцирует материал для  лечения посредством свободных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и не удается в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент, который жизненно важен для успеха или провала терапевтического лечения. Я имею в виду «рабочий альянс», который не является ни технической процедурой, пи терапевтическим процессом, но необходим для обоих (Гринсон, 1965а). Здесь я лишь очерчу контуры этого вопроса, более полное обсуждение рабочего альянса приводится в секции 3.5.

Рабочий альянс — это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуаций. Фрейд (1913б, с. 139) писал об «эффективном переносе», [56] взаимопонимании, которое должно быть установлено до того, как интерпретация будет дана пациенту. Феничел (1941, с. 27) описывает «рациональный перенос», Стоун (1961, с. 104), говорит о «продуманном переносе», Зетцель (1956) — о «терапевтическом альянсе», Нач (1958) — о «присутствии аналитика» — все это относится к одной и той же концепции.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитически с теми инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Штерба, 1934). Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных аналитических сеансах.

Пациент, аналитик, аналитическая среда содействуют формированию рабочего альянса, который является необходимым условием для осознания невротического страдания и возможной помощи от аналитика, побуждает пациента стремиться работать в аналитической ситуации. Способность пациента сформировать относительно рациональные, десексуализированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит из наличия таких нейтрализованных взаимоотношений в его прошлой жизни. Функции Эго пациента играют в этом решающую роль, поскольку возможность установления многочисленных взаимосвязей с аналитиком определяется способностями Эго быстро восстанавливать свои силы.

Аналитик  содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и  понимании путем анализа сопротивлений, используя свое сочувствующее, эмпатическое, откровенное и некарающее отношение. Аналитическое окружение (среда) способствует развитию рабочего альянса частотой визитов, продолжительностью лечения, использованием кушетки, молчания и т. д. Это содействует развитию не только регрессии, невротического переноса, но и рабочего альянса (Гринсон, 1954).

Способ  работы аналитика, его терапевтический  стиль, аналитическое [57] окружение  создают «аналитическую атмосферу», которая чрезвычайно важна для того, чтобы склонить пациента пережить что-нибудь, вместо того, чтобы отклонить это. Эта атмосфера способствует рабочему альянсу и соблазняет пациента временно и частично идентифицироваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая атмосфера может также превратиться в сопротивление, когда создается обстановка «заставить — поверить» и «нереальной жизни» в аналитической работе.

Для того чтобы успешно анализировать  невроз переноса, должен быть развит реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз переноса — «перевозочное средство» для отраженного, неприемлемого материала для пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое условие для выполнения аналитической работы. Эта способность параллельна расколу в Эго пациента между приемлемым, наблюдающим, анализирующим Эго и переживающим, субъективным, иррациональным Эго.

Этот  раскол, расщепление может быть виден  в свободной ассоциации. Когда пациент позволяет увлечь себя болезненными воспоминаниями или фантазиями, переживающее Эго находится на переднем плане, и здесь нет осознания значения или соответствия эмоций ситуации. Если в этот момент вмешается аналитик: приемлемое Эго пациента может выдвинуться вперед, и пациент окажется в состоянии осознать теперь, что аффекты, которые он испытывает, происходят из его прошлого, что уже само по себе снижает степень тревожности, уменьшает количество различного рода дериватов. [58] Это разделение функций Эго может наблюдаться более четко при анализе сопротивления переноса (Штерба, 1929, с, 379). Способность функций Эго к разделению также делает возможным для пациента разделять рабочий альянс и невротический перенос. Суммируя: рабочий альянс, обеспечивая ежедневную мотивацию так же, как и способность выполнять аналитическую работу, имеет большое значение. Основная часть отраженного, неприемлемого сырого материала сопровождается реакциями невротического переноса, а в основном — неврозом переноса. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы.

В классическом психоанализе до некоторой степени  используются и другие разновидности  терапевтических процедур и процессов, но они служат для целей подготовки инсайта или делают его эффективным. Все неаналитические меры со временем сами становятся предметом анализа (Е. Вибринг, 1954). Это краткое обсуждение будет ограничено тремя основными неаналитическими терапевтическими методами.

Отреагирование, или катарсис, относится к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Грейер и Фрейд (1893—95) рассматривали его как действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным, поскольку дает пациенту чувство убежденности в реальности его бессознательных процессов. Эмоциональная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы неясным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов может принести временное чувство облегчения, но это не конец, фактически, само отреагирование может стать источником сопротивления.

Например, пациент может сознаться аналитику в каком-либо вызывающем чувство вины событии. Затем, почувствовав облегчение, он может избегать этой темы, вместо того, чтобы анализировать ее причины, историю, значение и т. д. Однако важно помочь пациенту пережить травмирующие эмоции для того, чтобы восстановить важные детали, которые иначе могут быть упущены.

Имея  дело с травмирующим или околотравмирующим опытом, пациента следует поддержать, чтобы он пережил это воспоминание с наибольшей интенсивностью, которую он может вынести. Главная цель — добиться того, чтобы пациент был способен к разрядке основного количества напряжений, чтобы лучше справляться с оставшимися. Например, следует допустить, чтобы пациент в хронической депрессии пережил достаточно острое Огорчение, чтобы сделать возможной аналитическую работу с ним. В анализе моего пациента с такой проблемой ему в течение нескольких месяцев было необходимо тратить часть каждого сеанса на неподконтрольное всхлипывание до того, как он обретет способность работать аналитически над своей депрессией. Те же самые принципы остаются справедливыми и для тревожной стадии.

Отреагирование  само по себе неаналитично, поскольку оно непосредственно не приводит к пониманию. Однако в клиническом материале, представленном в этой книге, будет много иллюстраций того, как отреагирование может быть использовано и в строго психоаналитической терапии.

Внушение  относится к методам индукции мысли, эмоций, побуждений пациента в обход реалистического мышления последнего (Е. Вибринг, 1954). Оно присутствует во всех формах психотерапии, поскольку образуется из детских отношений пациента, а люди в состоянии дистресса с готовностью присваивают себе эмоциональную позицию ребенка по отношению к терапевту-родителю.

Внушение  ценно для психоанализа постольку, поскольку оно помогает пациенту войти и работать в аналитической ситуации. Хотя психоаналитик не гарантирует больших результатов своего лечения, у пациента будет необычная степень конфиденциальности и правдивости, потому что влияние внушения исходит из его отношения к аналитику. Мои пациенты испытывают скрытое чувство оптимизма по отношению ко мне, несмотря на мои вербальные высказывания или мое осознанное мнение.

В течение  курса анализа бывают случаи, когда  целесообразно подбодрить пациента попытаться вытерпеть боль и фрустрацию. Будет лучше, если причина такого отношения будет объяснена. Иногда же можно сказать что-нибудь вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если увидите это». Обычно такие внушения или уверения оказываются удачными. Или можно сказать что-нибудь вроде этого: «Вы вспомните свои сновидения, если вы больше не боитесь», — и пациент начнет пересказывать их.

Существует  две опасности в использовании  внушения. Одна состоит в использовании его без необходимости и соблазняет пациента привыкнуть к этой регрессивной форме поддержки. Другая опасность состоит в использовании его без осознания этого. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется и пациент приобретает новый невротический симптом из-за неанализированного внушения аналитика. Это случается, когда интерпретации даются как догма. Пациент тогда цепляется за интерпретацию, как он это делает в отношении навязчивой идеи. Работа Гловера (1931), посвященная неточным интерпретациям и внушению, — классическая по этой теме

Трудность состоит в том, что внушение и убеждение в конечном счете должны быть полностью исследованы, введены в аналитическую ситуацию и их эффект проанализирован.

Манипуляция относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом без знания пациента. Этот термин приобрел дополнительное, отталкивающее значение в психоаналитических кругах, так как он стал неверно употребляться так называемыми «дикими аналитиками». Тем не менее, он все еще является важной частью аналитической терапии, наряду с внушением и отреагированием. Она часто используется в различных процессах, которые возникают в классическом терапевтическом анализе (см. Гилл (1954) — выражает классическую точку зрения и Александер (1954а, 19546) — выражает оппозиционное мнение).

Оставаться  спокойным во время сеанса для  того, чтобы позволить аффекту  усилиться так, чтобы он стал более  показателен, — это манипуляция. Не анализировать перенос для того, чтобы позволить ему достичь определенной интенсивности или позволить ему регрессировать, — это манипуляция. Вырабатывать новую линию поведения, когда ваш пациент не замечает этого, — это манипуляция. Однако все эти манипуляции имеют косвенную аналитическую цель — дальнейшее понимание. Они должны быть осознаны при исследовании и реакции на них — проанализированы. Другие манипуляции неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следовательно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим в дальнейший аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или, по меньшей мере, возможность использования ее, не осознавая этого. В конечном счете, манипуляция должна быть допущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство аналитика, реальное или воображаемое (Гилл, 1954).