Паспортные  данные

1. ФИО: С. П. В.
2. образование: среднее специальное
3. местожительство: г. Барнаул, ул. Попова 113

 
 

Жалобы:

              На постоянную головную боль  без чёткой локализации, сжимающего стягивающего характера, усиливающуюся при смене погоды и незначительно ослабляющуюся после сна.

На постоянные страхи, боязнь смерти, усиливается  вечером, перед сном, боится, что  «не проснется никогда»; периодические перебои в работе сердце, больной «слышит» как работает сердце, боязнь остановки работы сердца.

На периодические  спазмы мышц в разных частях тела, особенно тяжело переносятся спазмы грудных и дыхательных мышц – не хватает воздуха, сопровождается страхом смерти вследствие затруднения дыхания, не хватки воздуха.

Бессонницу: ночью часто не может заснуть, так как мешают страхи, боязнь смерти.

Кроме того, отмечает постоянную слабость(сильно устает при незначительной нагрузке), повышенную утомляемость, раздражительность, вспыльчивость – может рассердиться из-за мелочей. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Анамнез заболевания

    Больным себя считает с 1991 г., когда получил черепно-мозговую травму, два месяца лечился в стационаре, был выставлен диагноз: ЧМТ, перелом основания черепа. Ушиб головного мозга, после проведенного лечения (получал ноотропы и сосудистые препараты) состояние улучшилось. Через некоторое время стали беспокоить головные боли сжимающего характера, стал раздражительным, вспыльчивым («из-за всяких пустяков» мог накричать на других), так же стал отмечать быструю утомляемость (после незначительной работы сильно уставал), но несмотря на сильную усталость ночами не мог заснуть.

    Обратился в поликлинику, был направлен  в АККПБ. Получал стационарное лечение, после чего выписался с улучшением состояния. Больной отмечает, что  осенью (ближе к зиме) и весной состояние его ухудшается, вышеперечисленные  симптомы усиливаются, поэтому каждые полгода проходит плановое лечение.

    В 2008 году в марте получил закрытую травму головы (ударился головой), в  больницу не обращался, больного стали  очень часто посещать мысли о  смерти, страх смерти. Периодически стали подергиваться, сжиматься мышцы на разных участках тела, со слов больного очень тяжело, когда сжимаются грудные и дыхательные мышцы – ему не хватает воздуха, дыхание становится поверхностным, возникает страх смерти, думает, что может задохнуться и умереть. Такие приступы возникают после стресса, купируются приемом валерианки. Так же,  страх смерти возникает из-за «возможной остановки работы сердца», со слов больного, он начал «слышать» как работает его сердце и периодически возникают перебои в работе сердца, чем провоцируются больной не знает. Временами боится заснуть, возникают навязчивые страхи, что он больше никогда не проснется.

    Все навязчивые страхи, фобии всегда сопровождались с жалобами, симптомами, которые появились после ЧМТ 1991 года. Обратился к психиатру, был направлен в 10 отделение АККПБ. Получал лечение в стационаре, был выписан с улучшением состояния. По КТ был выставлен диагноз: Энцефалопатия.

    Последнее стационарное лечение осенью 2009г, поступил с жалобами на усиление головных болей, быструю утомляемость, выраженную бессонницу, приступы нехватки воздуха и перебои в работе сердца участились. Получал сосудистую терапию, ноотропные препараты, транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты, после лечения выписался с хорошим самочувствием, со значительным улучшением состояния.

    В настоящее время поступил на плановое профилактическое лечение.

Анамнез жизни

Наследственность: ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали.

Семейный  анамнез: проживает с матерью, отношения хорошие.

Развитие  больного: После рождения больной находился на грудном вскармливании, рос и развивался соответственно возрасту. Посещал дед.сад., с семи лет пошёл в школу, учился удовлетворительно. Окончил 8 классов. После школы закончил ПУ №18 по специальности газоэлектросварщик, по специальности работал, не помнит сколько лет, последние 6 лет не работает. По словам больного не мог устроиться на работу т.к «не со всеми ладил», и из-за быстрой утомляемости , раздражительности «не каждая работа ему подходит». В армии служил, в Якутске в 1988-1990гг.

Не женат, детей не имеет.

Перенесенные  заболевания: Вирусный гепатит А - в 8 лет. Крупозная пневмония – 2 раза, в детстве. ЧМТ, перелом основания черепа, ушиб головного мозга – в 1991 году. Энцефалопатия - 2008 год. Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии.

Курит в течение 20 лет, по 15-20 шт сигарет в день.

Характерологические особенности: общителен, мнителен, обидчив  и вспыльчив.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Соматическое  состояние

     Состояние больного удовлетворительное, положение  больного активное. Телосложение нормостеническое.  Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор не снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная.

       Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

     Неврологическое состояние

          Общемозговые симптомы – головная боль.

     Менингиальные симптомы – отрицательные.

         Функции черепных нервов не нарушены, зрительных, слуховых, обонятельных, тактильных, вкусовых иллюзий и галлюцинаций нет.

     Двигательная  и рефлекторная сфера: изменений нет.

     Со  стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

     Психическое состояние

       Внешне опрятный, адекватный, контакту доступен, общительный.

     Сознание ясное, ориентировка больного в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке не нарушена. При расспросе сидит, не жестикулирует. Вопросы воспринимает с первого раза, но перед тем как ответить задумывается, не может подобрать нужные слова. У больного отмечается метеочувствительность (чувствует перемену погоды), что выражается в усилении головной боли.

     Больного  беспокоят навязчивые идеи возможности смерти, страх смерти:

• из-за остановки работы сердца т.к «периодически возникают перебои в работе сердца», больной «слышит» работу своего сердца;
• из-за затруднения дыхания, не хватки воздуха т.к больного беспокоят спазмы мышц грудных, дыхательных и других;
• боится заснуть, возникают навязчивые страхи, «что он больше никогда не проснется».

     Внимание сохранено, но незначительно снижено (во время беседы часто отвлекается на посторонние звуки). В конце беседы отвлекается больше, чем вначале,

     Память: в ходе беседы снижение памяти выявить не удалось.

     При проведении теста с 10 словами на проверку памяти:

 

     Т.е. память не нарушена, отмечается легкая “забывчивость”, что, скорее всего, объясняется  некоторым снижением внимания.

     Интеллект соответствует возрасту и полученному  образованию. 

     Абстрактное мышление не снижено.  На вопрос как он понимает смысл пословицы «без труда не выловишь и рыбку из пруда» немного подумав отвечает: что необходимо работать, чтобы чего-то достичь, темп ассоциаций в норме. 

     Больной отмечает у себя частые перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное, резкие всплески негативных эмоций по отношению к окружающим, сильная раздражительность, обидчивость «может сильно разозлится из-за пустяка». При плохом настроении больной не может заснуть, «бессонница усиливается». Во время беседы мимика соответствует настроению.

     К своему заболеванию относится трепетно, можно выявить болезненную убежденность больного в наличии соматической патологии (со стороны сердечно-сосудистой системы, мышечной и дыхательной систем), к врачам обратился сам, больной осознает факт своей болезни, хочет быть здоровым. 
 
 
 
 

План  дополнительных методов  исследования

Лабораторные  исследования:

1. Общий анализ крови

Заключение: Отклонений от нормы нет.

2. Общий анализ мочи

Заключение: Отклонений от нормы нет. 

Функциональные  методы исследования: 

• Эхо-энцефалография
• Компьютерная томография

Консультации  специалистов:

1. Консультация окулиста
2. Консультация психолога
3. Консультация невролога
4. Консультация терапевта

 

Экспериментально-психологическое  исследование 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дневники

 

     Клинический диагноз

     На  основании жалоб больного на:

• постоянную головную боль без чёткой локализации, сжимающего стягивающего характера, усиливающаяся при смене погоды и незначительно ослабляются после сна – можно выявить вегетативные расстройства;
• постоянную слабость (сильно устает при незначительной нагрузке), повышенную утомляемость – выделяем астенический симптом;
• раздражительность, вспыльчивость – может рассердиться из-за мелочей – дают основание поставить  симптом эмоциональной лабильности;

     На  основании вышесказанного, можно  предположительно выставить психоорганический  синдром.

     Так же жалобы на постоянные  навязчивые страхи, боязнь смерти:

• из-за остановки работы сердца т.к «периодически возникают перебои в работе сердца», больной «слышит» работу своего сердца;
• из-за затруднения дыхания, не хватки воздуха т.к больного беспокоят спазмы мышц грудных, дыхательных и других;
• боится заснуть, возникают навязчивые страхи, «что он больше никогда не проснется» - говорят о наличии обсессивно-фобических расстройств.

     Данные анамнеза заболевания – в 1991 г., получил черепно-мозговую травму, два месяца лечился в стационаре, был выставлен диагноз: ЧМТ, перелом основания черепа. Ушиб головного мозга. Т.е имеется экзогенное  травмирующее воздействие на головной мозг, который предположительно явился пусковым психотравмирующим фактором. В 2008 г после очередной бытовой травмы головы состояние значительно ухудшилось, присоединились навязчивые страхи, страх смерти. Обратился к психиатру, был направлен в 10 отделение АККПБ. После стационарного лечения по КТ выставлен диагноз: Энцефалопатия.

     Из  анамнеза известно, что у больного имеется сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь,2 стадии, 3 степени.

     На  основании данных объективного обследования: отмечается изменение - восприятия: у больного отмечается метеочувствительность (чувствует перемену погоды), что выражается в усилении головной боли,

     мышления: навязчивые идеи возможности смерти, страх смерти,

     внимания: сохранено, но незначительно снижено (во время беседы часто отвлекается на посторонние звуки). В конце беседы отвлекается больше, чем вначале,