Выделяют
два варианта психотравмирующих
ситуаций, приводящих к невротической
депрессии. При первом варианте
у больного во всех сферах
деятельности складываются неблагоприятные
взаимоотношения («неудачна вся
жизнь больного»); при втором варианте
больной вынужден жить в ситуации
«эмоционального лишения» (длительная
разлука, отсутствие эмоционального
контакта с близкими, взаимоотношения,
которые надо скрывать, неудовлетворенность
жизнью, отсутствие «эмоциональной отдушины»
и др.). Психотравмирующие ситуации, как
правило, длительные, субъективно значимые,
неразрешимые; в большей степени они обусловлены
преморбидными особенностями больных.
Отрицательные эмоции, вызванные психотравмирующими
ситуациями, подавляются. В этих случаях
на первом этапе невротической депрессии
возникают вегетативно-соматические расстройства;
колебания АД, сердцебиения, головокружения,
дисфункции желудочно-кишечного тракта.
С такими жалобами они обычно обращаются
к терапевту, не фиксируя внимания на психогенном
характере расстройств. В дальнейшем нарастает
пониженное настроение, которое сами больные
редко связывают с травмирующей ситуацией,
а терапевт объясняет его соматическим
состоянием, т.к. у больных часто наблюдается
стойкая артериальная гипотензия и симптомы
спастического колита.
Легкая
форма депрессии проявляется
обычно жалобами на грусть, утрату
радости от житейских удач, снижение
активности. Постоянны нарушения
сна (затрудненное засыпание или
внезапные пробуждения среди
ночи с чувством тревоги и
сердцебиением; в утренние часы
больные испытывают разбитость
и вялость, просыпаются с трудом).
У больных не наблюдается тоскливого
отношения к будущему; они, как
правило, не говорят, что будущее
мрачно, бесперспективно, даже при
объективно неразрешимой психотравмирующей
ситуации (например, при неизлечимой
болезни ребенка) у них сохраняется
надежда на светлое будущее,
на благоприятное разрешение
ситуации. Депрессивная симптоматика
более отчетлива в травмирующей
ситуации. Поскольку она чаще
касается семейно-сексуальных взаимоотношений,
то больные чаще «спасаются
бегством в работу», где чувствуют
себя значительно лучше. Для
таких больных наиболее тяжелы
свободные дни, праздники и
отпуска.
Течение
невротической депрессии волнообразное.
При ее нарастании появляется
слезливость. Больные начинают
плакать по любому поводу и
часто без повода. Именно слезливость
нередко заставляет их обратиться
за помощью к врачу.
Невроз
навязчивых состояний характеризуется
появлением разнообразных по содержанию
и форме навязчивостей, которые
обычно сопровождаются тревогой, опасениями,
пониженным настроением, а также
разнообразными вегетативными расстройствами
— тахикардией, повышенной потливостью,
зябкостью, колебаниями АД, вазомоторными
реакциями. Более подробно — см.
Навязчивые состояния.
Лечение
должно проводиться психиатром и
психотерапевтом. В начале болезни
целесообразна госпитализация в
специальное отделение для лечения
больных неврозами при психиатрических
или соматических больницах.
Комплекс
лечебных мероприятий включает
общеукрепляющую терапию (витамины,
ноотропные препараты, рациональная диета,
прогулки, физические упражнения, массаж
и др.), назначение психотропных средств,
а также психотерапию. При истерическом
неврозе применяют нейролептики типа
тиоридазина (сонапакса), тизерцина, неулептила
в малых дозах; при неврастении — транквилизаторы
(седуксен, тазепам и др.); при неврозе навязчивых
состояний рекомендуется сочетание антидепрессантов
в малых дозах (амитриптилин, азафен) с
нейролептиками (галоперидол) или с транквилизаторами.
При невротической депрессии показаны
антидепрессанты, обладающие стимулирующим
действием, при выраженной тревоге — нейролептики
в малых дозах. Выбор психотерапевтического
воздействия зависит от клинической формы
Н. При истерическом неврозе для снятия
моносимптомов (например, блефароспазма,
мутизма) проводится несколько сеансов
гипноза. При неврастении рекомендуется
обучение приемам аутогенной тренировки;
при невротической депрессии проводят
психотерапевтические беседы для выявления
психотравмирующей ситуации и отношения
больного к ней. Задачей таких бесед является
создание у больного новой жизненной установки.
Прогноз
в отношении жизни благоприятный.
Для восстановления работоспособности
и социальной адаптации требуется
длительное время, но при правильной
организации комплексного лечения
может наступить полное выздоровление.
Разумеется,
такая рубрификация должна учитывать
необходимость четкого разграничения
нервно-психических расстройств невротической,
т. е. психогенной, природы и сходных с
ними неврозоподобных расстройств, являющихся
следствием соматической и нервно-органической
патологии, имеющей инфекционную, интоксикационную,
травматическую и иную этиологию.
Таким
образом, современная классификация
неврозов в большей мере учитывает,
помимо клинических видов неврозов,
также динамику их течения
и в целом ту почву, на
которой возник невроз, что в
будущем должно найти специальное
отражение в классификации неврозов.
Диагностика
Значение
клинического метода в диагностике
неврозов.
Подобно
тому, как изучение природы неврозов в
историческом аспекте проходило стадии
негативной и позитивной их характеристики,
а дальнейшее развитие учения о природе
неврозов не может не основываться на
синтезе данных об их биологических, психологических
и социальных механизмах, клиническая
диагностика неврозов и сегодня настоятельно
требует учета критериев как негативной,
так и позитивной диагностики в их взаимосвязи.
Очевидно,
что формулируемая таким образом
задача диагностики неврозов
может быть успешно решена
при использовании собственно
клинического метода и данных
дополнительных исследований, среди
которых наряду с лабораторными
методами существенная роль принадлежит
психологическому методу. Подчеркивая
трудности дифференциации пограничных
состояний, Н. И. Фелин-ская (1976)
отмечает, что в этом случае речь идет
о той группе заболеваний, для которых
в полной мере адекватен, с одной стороны,
психопатологический анализ, а с другой
— психологический подход.
Многофакторное
и в то же время целостное
понимание патогенеза неврозов
в значительной степени определяет
специфику клинического метода.
В пограничной психиатрии клинический
метод в большей мере, чем при
других заболеваниях, органически
включает в себя кли-нико-психопатологический,
клинико-психологический и клинико-социальный
подходы. Убедительная диагностика неврозов,
отграничение их от сходной патологии,
изучение динамики болезни должны всегда
предусматривать три основных критерия:
выраженность и своеобразие клинических
проявлений, структуру и особенности личности
больного и тип патогенной конфликтной
ситуации. При подобном подходе клинические
проявления невроза изучаются конкретно
у определенной личности, а патогенная
конфликтная ситуация рассматривается
как непосредственная причина невроза,
обусловливающая определенную клиническую
картину (с учетом биологического фона,
условий, в которых действует причинный
фактор, и других патопластических моментов).
Важнейшее
значение в патогенетической
и дифференциальной диагностике
неврозов принадлежит клиникоихопатологическому
методу. Это необходимо особенно подчеркнуть,
так как диагностическая и лечебная помощь
больным неврозами часто оказывается
не только психиатрами, но и врачами других
специальностей, не имеющими достаточной
подготовки по психопатологии и нередко
демонстрирующими пренебрежительное
отношение к психопатологическому исследованию.
В
разделе «Психиатрический диагноз»
«Справочника по психиатрии»
(1985) А. В. Снежневский пишет: «Прогресс
биологических исследований субстрата
психических болезней с целью раскрытия
их этиологии и патогенеза зависит от
дальнейшего развития клинического метода».
В специальной
работе, посвященной клиническому методу,
Г. К. Ушаков (1975) подчеркивает, что современный
клинико-психопатологический метод не
ограничивается описанием симптомов и
синдромов, а включает в себя сравнение,
сопоставление, установление отличий,
идентификации, выяснение закономерностей
последовательности формирования и смены
симптомов, синдромов, этапов, клинических
вариантов болезни и особенностей течения
ее у разных лиц и на различных этапах
болезни у одного и того же больного.
Такое
понимание клинико-психопатологического
метода особенно характерно для
пограничной психиатрии и входящей
в нее области неврозов ввиду
сложности клинических проявлений
последних и трудностей дифференциации
от других форм.
Наряду
с клинико-психопатологическим обследованием
больных столь же существенное значение
при неврозах приобретает метод клинико-патогенетического
анализа, разработанный В. Н. Мясищевым
и его сотрудниками, основанный на тщательном
анамнестическом изучении истории развития
болезни в соотношении с историей развития
личности больного, прежде всего с особенностями
его эмоционального реагирования, спецификой
формирования, структурой и функционированием
его системы отношений. Материалом для
патогенетического анализа являются сведения,
полученные из анамнеза, а также в процессе
психотерапии (метод изучения в процессе
лечения).
При
обследовании больного неврозом должно
быть обращено внимание на наследственную
отягощенность нервно-психическими и
соматическими заболеваниями, особенности
раннего детского развития, воспитание,
психические травмы детского возраста,
первые социальные контакты и характер
их, особенности сексуального развития
и степень нарушения сексуальных отношений,
семью больного, микросоциальные контакты
и степень их нарушения, образование и
удовлетворенность им, трудовую деятельность
до и после начала болезни, премор-бидные
черты характера и темперамента, перенесенные
заболевания в различные возрастные периоды,
характер патогенной ситуации, особенности
течения невроза и др. Необходимо подчеркнуть,
что при изучении анамнеза больных неврозами
важна не сама по себе констатация характера
их основных жизненных ситуаций (семейной,
бытовой, производственной, социальной),
а степень удовлетворенности ими больного.
Так, например, объективно вполне удовлетворительные
жилищно-бытовые условия, материальная
обеспеченность, социально-трудовое положение
и др. в субъективном плане могут являться
источником постоянной фрустрации для
больного. Этим, разумеется, не преуменьшается
реальная ценность и необходимость в каждом
случае заболевания неврозом дополнения
так называемого субъективного анамнеза
объективными сведениями о больном от
родственников и знакомых, характеристиками
с места работы, данными социального обследования,
проводимого медицинскими работниками.
Последние оказываются необходимыми для
объективной характеристики системы личностных
отношений больного и оценки степени нарушения
наиболее значимых из них.
Существует
еще один аспект проблемы объективного
и субъективного в клинике
неврозов, в частности в диагностической
практике. Он связан с акцентированием
внимания в психотерапевтической
литературе последнего периода
на роли анализа и контроля
врачом своего отношения к
пациенту в процессе лечения.
Психоаналитиками эта проблема
представлена в понятии «контрперенесения»
с подчеркиванием в качестве ведущего
момента в содержании эмоциональных реакций
врача «активации чувств его раннего детского
опыта».
Вопрос
об эмоциональном отношении врача
к больному, возможном влиянии
собственных фрустраций врача,
конфликтов или неразрешенных
проблем на его диагностическое
мышление в области неврозов
также рассматривается в литературе.
Не отрицая существования объективных
факторов, позволяющих проводить
в клинике пограничных состояний
дифференциальную диагностику, Z. Sokolik,
J. Malewski (1965) указывают на некоторые субъективные
моменты, находящиеся в сфере взаимодействия
врача с больным, по преимуществу неосознаваемого
характера, роль которых, однако, может
быть существенной в ряде случаев. В качестве
примера проводится тенденция к диагностике
психопатии, а не невроза при отрицательном
отношении врача к больному (спонтанному
или под влиянием родственников, знакомых
и сослуживцев). Можно было бы добавить,
что подобным же образом иногда может
диагностироваться истерия вместо, скажем,
неврастении или другой формы невроза.
Не преувеличивая значения указанных
субъективных факторов, связанных с деятельностью
врача, вместе с тем необходимо иметь их
в виду, особенно в широкой диагностической
врачебной практике.
Клинико-патогенетический
анализ при неврозах выступает
в качестве основы для проведения
позитивной диагностики невроза,
выяснения этиологии и патогенеза
заболевания в целом и ведущих
его проявлений.
При
наличии доминирующих в клинической
картине синдромов существенное
значение при патогенетическом
анализе приобретает выяснение
специфических особенностей механизмов
системных соматических нарушений,
расстройств сна, головной боли,
профессиональных дис-кинезий и др.,
для чего врач, конечно, должен хорошо
знать роль наиболее часто встречающихся
этиологических и патогенетических факторов
и условий развития отдельных синдромов.
Помимо
беседы, при проведении клинико-патогенети-ческого
анализа полезными оказываются материалы
автобиографий, которые больные пишут
по просьбе врача и в которых они излагают
особенности своего физического и психического
развития, понимание истории своей жизни
и происхождения заболевания. С этой же
целью рекомендуется использовать в диагностической
и психотерапевтической практике изучение
дневников, ведущихся больными по рекомендации
врача.