Контрольная работа по «Психотерапия»

8) способность  терапевта предложить ясную, разумную  и действенную технику. 

В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления Центральной конфликтной темы отношений (метод CCRT). Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер, особенно если интерпретативная работа направлена на анализ этих отношений. Это в свою очередь влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым Люборски получил подтверждение одного из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии о связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики. 

 В общем  и целом, в 70-е годы интерес  исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении  конфигураций отношений пациента  в терапии и вне ее; при этом  делаются попытки выделения различных  структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттерн отношений Люборски, конфигурации отношений М. Хоровица (M.Horowitz) [20], структуры сознания Х. Даля (H.Dahl) [8] и др. Наряду с ориентированным на структуру отношений подходом разрабатывается подход, ориентированный на понимание процесса формирования отношений – [14, 57]. Кроме того, развиваются методы микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р.Краузе (R.Krause) [30, 32] по изучению тонких мимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса-контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов, благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе [13].

3. Исследования  эффективности психотерапии

 Общий эффект  психотерапии 

Исследования  результатов психотерапии – это  одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное  толкование, во многом обусловленное  методом сбора материала и  понятиями, посредством которых  данные интерпретируются. Наиболее объективными считаются результаты, полученные путем мета-анализа отдельных исследований. Первые мета-исследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии через сравнение результатов применения различных психотерапевтических техник, показали, что в среднем те, кто прошел психотерапию, чувствуют себя лучше, чем 80% из выборки не проходивших психотерапию [5]. Тем не менее эти данные не противоречат тому факту, что у отдельных пациентов в результате психотерапии может наступить ухудшение. Таким образом, мета-анализ, претендуя на относительную объективность, в действительности приводит к противоречивым заключениям. Но все же он позволяет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения. К настоящему моменту почти не осталось сомнений, что психотерапия в общем и целом оказывает благотворное воздействие на пациентов, хотя признается также, что не совсем удается достичь желаемых позитивных изменений.

 

Позитивные изменения  при отсутствии лечения 

Если психотерапия является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ремиссия. Это тот самый вопрос, который поднял Айзенк еще в 1952 г., поставил под сомнение саму ценность психотерапии как вида лечения [11]. Этот вывод послужил стимулом к развертыванию множества исследований, в ходе которых постепенно вырабатывалась современная методология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, например, такая методология исследований, согласно которой в случайном порядке одних пациентов распределяют в группу тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, а других – в контрольную группу. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить состояние пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на мета-анализе той же литературы, которую использовал он, а также и других источников, свидетельствует о том, что реальные показатели улучшения в отсутствие психотерапии были существенно ниже, чем указывает Айзенк. Исследования А.Бергина и М.Ламберта, например, показали, что величина спонтанной ремиссии у невротических пациентов равняется приблизительно 40% [4]. В другом исследовании [21], проведенном на материале мета-анализа отдельных работ, в которых в сумме представлены данные по 2431 пациенту, собранные в течение 30 лет, была выявлена стабильная закономерность, отражающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, и степенью улучшения его состояния (см. рис.1).

 

 Рис. 1  

 В исследованиях  с применением плацебо обнаружено, что самочувствие пациентов, получивших  плацебо, улучшается в большей степени, чем лиц из контрольной группы, не получивших никакой терапии, но те, кто прошел психотерапию, демонстрируют еще большее улучшение своего состояния. В любой психотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, которые оказываются важным лечебным фактором; разумеется, имеются достаточно убедительные свидетельства того, что результаты даже короткого психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Р.Нихолсон и Дж.Берман (R.Nicholson, T.Berman) [41] на материале мета-анализа 67 исследований эффективности психотерапии приходят к выводу, что на начальных этапах возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает, и сохраняется также спустя длительное время после окончания лечения. 

 Следующий  вопрос, заслуживающий подробного  рассмотрения: какая же психотерапевтическая  техника оказывается наиболее  эффективной? В настоящее время  в психотерапии наблюдается тенденция  к эклектизму или интеграции  различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями, а с другой - с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами. Это разделение отражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ – или же на научных принципах, сборе экспериментальных данных, “технологиях” терапевтических воздействий). Что касается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современной методологии мета-анализа данных принесло в целом те же результаты [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46]. 

 Например, в  так называемом Шеффилдском проекте  [45] когнитивно-бихевиоральная терапия  (обозначенная термином “предписывающая”), включающая техники релаксации и совладания с тревогой, рациональное переструктурирование и тренинг социальных навыков, сопоставлялась с терапией, ориентированной на отношения (обозначенной как “эксплоративная”). Клиентами были рабочие и служащие, страдавшие от невротической депрессии или тревоги. В исследовании использовался “перекрестный” экспериментальный дизайн, согласно которому каждая пара “терапевт-пациент” работала по 8 недель (1 сессия в неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени - в другом жанре терапии. Такой дизайн позволяет с высокой степенью надежности контролировать переменные, связанные с личностью пациента и терапевта, благодаря чему возникает возможность оценить эффект терапевтического воздействия. Результаты показали небольшое преимущество “предписывающей” психотерапии по опросникам, оценивающим выраженность симптомов, и по стандартизованному психиатрическому интервью, однако из 30 случаев лишь в семи различия в эффективности оказались статистически значимыми.  

 В целом,  многочисленные отдельные исследования  и результаты мета-анализа приводят  к заключению, что различные техники  психосоциальной терапии оказываются  приблизительно равными по эффективности.  Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных  подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу “родного” направления. 

Однако более  интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим  и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагается три альтернативных гипотезы. 

1) Различные  психотерапии достигают сходных  целей посредством разных процессов. 

2) В действительности  наблюдаются различные исходы  терапии, которые, однако, не улавливаются  применяемыми исследовательскими  стратегиями. 

3) Различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения. 

В настоящее  время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее число сторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. К ним, в первую очередь, относятся: теплота и поддержка; внимание к пациенту; надежность психотерапевта; некоторая доля суггестии; ожидание улучшения и запрос на улучшение. Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые ”необходимые и достаточные условия” личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода [43]: эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта. Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М.Лэмберт и А.Бергин (M.Lambert, A.Bergin) [32] предлагают следующий перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 2):  

Таблица 2. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

Поддержка  

Катарсис 

 Идентификация  с психотерапевтом

 Уменьшение  социальной изоляции

 Позитивные  отношения

 Снятие напряжения

 Терапевтический альянс во взаимодействии

 Компетентность  психотерапевта

 Теплота,  уважение, принятие, эмпатия, аутентичность  терапевта

 Доверие  

Научение 

Информация

 Аффективные  переживания

 Принятие  проблематичного опыта

 Изменения  ожиданий относительно собственной эффективности

 Когнитивное  научение

 Корректирующий  эмоциональный опыт

 Исследование  внутренних фреймов

 Обратная  связь

 Инсайт

 Принципы   

Действие

Поведенческая регуляция

 Когнитивное  совладание

 Совладание  со страхом

 Принятие  риска

 Подражание

 Упражнение

 Тестирование  реальности

 Опыт переживания

 Активное  участие успеха

 Проработка 

В последнее  время все более очевидно, что  определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и  влияют на исход терапии. Х.Страпп (H.Strupp) [49-52] сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий между пациентом и терапевтом. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как ”неуспешный” пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне.