Консультирование клиентов с суицидальными намерениями

Рассмотрение предпосылок. Ниже приведены несколько соображений, которые необходимо иметь в виду, когда имеешь дело с угрозой суицида.

Тот факт, что время идет, а человек говорит с вами вместо того чтобы действовать, указывает  на то, что он не решается убить себя. Амбивалентность может быть надежным союзником.

Необходимо оценить уровень  страдания, как он воспринимается клиентом, определить, насколько близок человек  к пределу своего терпения. Не все  люди, действительно склонные к суициду, переживают депрессию, бывает, что суицидальные намерения трудно выявить или  можно вообще пройти мимо них.

 

2. Особенности психологического консультирования  суицидальных клиентов

2.1 Задачи консультанта

Отношение кризисных служб  к суициду различно. Некоторые  созданы специально для работы с  суицидальными клиентами, другие считают, что проводят профилактическую работу, не дают людям дойти до последней  черты отчаяния, за которой лежит  суицид. Кроме того, в основе работы одних служб лежит мнение, что  поддерживать клиента в суицидальном намерении — неправильно. В их задачи включены выявление местонахождения  клиента и активные попытки помешать совершению суицида, в том числе  и прямыми физическими действиями. Сотрудники таких служб могут  сами выезжать к суицидальному клиенту  или передавать сведения о его  местонахождении в медицинские  и полицейские (милицейские) структуры. Другие службы работают на основании  принципа самоопределения клиента  — до такой степени, что могут  подтвердить право клиента избрать  смерть. Есть подходы, использующие провокативные тактики — буквально предлагающие клиенту умереть («предсмертный договор с психотерапевтом» и т.д.). Они не столь распространены и, по нашему мнению, в неумелых руках могут быть просто опасны.

Каждый человек, работающий в кризисной службе, должен выработать личное отношение к самоубийству. Однако на наш взгляд это отношение  должно в основном согласовываться  с общими установками, принятыми  в данной кризисной службе, иначе  консультант рискует стать «белой вороной», а то и пасть жертвой  давления групповых норм и покинуть службу.

В целом можно выделить следующие задачи консультанта:

- уловить «сигналы», оповещающие  о наличии суицидальных мыслей  или тенденций;

- оценить степень опасности  (летальности) ситуации;

- проявить мягкую, осторожную  заботу о клиенте, по мочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени.

2.2 Действия консультанта  по отношению к суицидальному  клиенту

Существуют общие рекомендации по общению с потенциальным самоубийцей. Среди них можно выделить следующие:

Не пренебрегайте суицидальными  высказываниями - лучше перестраховаться, чем недооценить риск суицида. Беседу с потенциальным суицидентом целесообразно построить по следующему примерному плану:

1. Выразите свою заинтересованность  личностью и судьбой собеседника,  а если это уместно, то и  любовь к нему.

2. Задавайте вопросы в  прямой, искренней и спокойной  манере; используйте технику активного  слушания.

3. Выясните, насколько ясный  образ будущего суицидального  действия сформирован у собеседника:

- имеется ли у него  суицидальный план;

- намечены ли время  и место исполнения;

- были ли суицидальные  мысли и попытки в прошлом;

- как он сам оценивает  вероятность своего суицида.

Помните, что чем более  обстоятельно разработан план, тем  больше вероятность его реализации.

4. Попытайтесь выяснить  причины и условия формирования  суицидальных намерений. Не принуждайте  собеседника говорить о них,  если рассказ для него слишком  болезнен.

5. Побудите его выразить  свои чувства в связи с проблемной  областью его отношений.

6. Спросите, приходилось  ли ему рассказывать кому-либо  о том, что он говорит сейчас. Этот вопрос поможет подтолкнуть  собеседника к мысли, что, возможно, главная его проблема в социальной (само) изоляции.

7. Будьте готовы к тому, что вы будете вовлечены (возможно, на длительное время) в психотерапевтическую  работу с вашим собеседником.

Чего делать не следует:

- не отвечайте на заявления  о суицидальных намерениях (сколь  бы нелепо, с вашей точки зрения, они не звучали) репликами типа: "Слышать не хочу о таких  глупостях", "Стоит ли говорить  о вещах, которых все равно  не совершишь?" Такие ответы  могут только заставить вашего  собеседника пожалеть о том,  что он воспользовался кризисной  линией;

- не показывайте, что  вы шокированы заявлениями обратившегося,  даже если вы действительно  испытали эмоциональное потрясение;

- не вступайте в дискуссию  о допустимости самоубийства.

Сообщите только, что вы не хотите, чтобы собеседник уходил из жизни. Разговоры о том, что  это не выход, это плохо, как будут  страдать близкие, что бы ты должны быть ответственным человеком - это  нее должно быть главной аргументацией, если вообще об этом уместно говорить с некоторыми людьми и подростками.

В критическом состоянии  для потенциальных самоубийц  характерны боль и страдание, эмоциональное напряжение, тревога, фрустрация, самоизоляция. Разве выше указанные "аргументы" помогут снять страдания или снизить эмоциональное напряжение? Как уже упомянул во время критического состояния нарушается мыслительная деятельность, человек не может адекватно воспринять даже абсолютно правильные логические рассуждения. Подросток инфантилен, а ему говорят об ответственности? Ему говорят - другие будут страдать, разве от знания этого факта будет легче самоубийце? Некоторых это даже стимулирует, вот пострадайте еще больше, чем я. То есть указанная аргументация бесполезна.

Человеку нужно снизить  страдания и боли, снять эмоциональное  напряжение, помочь исполнить нереализованные  возможности, вывести сознание из узкого туннеля, дать ему широкий выбор  действий во время кризиса, и конечно  вывести из состояния самоизоляции.

Следующие принципы предлагаются зарубежными службами не только консультантам, но и не профессиональным помощникам.

Если человек, на ваш взгляд, склонен к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству:

1. Не отталкивайте его, если он решил разделить с вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией.
2. Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнорируйте предупреждающие знаки.
3. Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантировать. Например, «Конечно, твоя семья тебе поможет».
4. Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность.
5. Сохраняйте спокойствие и не осуждайте.
6. Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколько серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам свести счеты с жизнью. На самом деле он (она) могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы.
7. Постарайтесь узнать, есть у него (нее) план действий. Конкретный план — знак реальной опасности.
8. Убедите его (ее) в том, что непременно есть такой человек, к которому можно обратиться за помощью.
9. Не предлагайте упрощенных решений типа «Все, что вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, на утро вы почувствуете себя лучше».
10. Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его (ее) за эти чувства.
11. Помогите ему (ей) постичь, как управлять кризисной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте найти некое решение.
12. Помогите найти людей или места, которые могли, бы снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление.
13. Помогите ему (ей) понять, что присутствующее чувство безнадежности не будет длиться вечно.

Можно сказать, что приоритетным в интервенции с суицидально  настроенным клиентом является умение как можно дольше поддерживать разговор, поскольку это развивает взаимоотношения между клиентом и консультантом. Мы считаем, что при подходе, ориентированном на экзистенциально-гуманистическую парадигму, на оставление за человеком права жить или умереть это является самым главным, а может быть даже единственным из того, что должен делать и чего может добиться психолог-консультант.

Кроме достаточно простых  рекомендаций по беседе с суицидальным клиентом, приведенных выше, многие зарубежные кризисные службы разработали  целые стратегии, направленные на снижение риска суицида при общении  с клиентом лицом к лицу. Приведем некоторые из них.

Поправка на вентиляцию чувств. Позвольте клиенту высказаться, не прерывайте его. Для того чтобы  удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связывает  его с жизнью, необходимо принять  злость и манипулятивные действия с его стороны.

Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состоянии помочь ему, вам необходимо снова и снова  заверить его, что вы можете быть полезным и заинтересованы в продолжении разговора.

Подкрепление позитивных настроений. Если клиент упомянул о  каких-либо своих позитивных действиях  или окрыленных надеждой мыслях, помогите ему осознать их (например, если он говорит  о том, что собирался убить  себя, но сначала решил позвонить  вам — усильте этот позитивный момент, скажите, что рады, что он поступил именно так).

Предоставьте альтернативный способ выражения чувству. Эта стратегия  предполагает помощь в идентификации  поступков, которые клиент мог бы совершить вместо попытки самоубийства.

Признание страданий. Вербально  подтвердить пониманий того, что  угроза (или попытка) суицида демонстрирует; страдания этого человека, можно  следующим образом: 1) серьезно отнестись  к его заботам и сложившейся  ситуации; 2) объяснить, что нет нужды  совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение; 3) попробовать альтернативные варианты.

Исследование летальности. Определяющие факторы были приведены  выше. Беседуя, но ни в коем случае не оценивая, попытайтесь получить информацию, относящуюся к факторам летальности. Для того чтобы выяснить, собирается или нет индивид совершить  самоубийство, готов ли у него план, имеется ли доступ к материалам и  пр., лучше всего задавать вопросы  напрямую. Такая стратегия дает понять клиенту, что вы слушаете то, что  он говорит, вы заинтересованы в нем  и поможете предотвратить самоубийство.

В отечественной суицидологии также предложен ряд стратегий и приемов.

Структурирование ситуации. Осуществляется с помощью соответствующих  вопросов. В сознании клиента формируется  объективная и последовательная картина психо-травмирующей ситуации в ее развитии.

Психолог-консультант может  тактично подвести клиента к мысли, что аналогичные ситуации встречаются  в жизни достаточно часто.

Однако некоторые исследователи  подчеркивают, что этим приемом следует  пользоваться очень осторожно, так  как он может нарушить общение, если клиент вместо поддержки услышит  заявление типа: «Ваша ситуация банальна».

Снятие остроты ситуации. Клиенты часто считают, что, критические  обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях  консультант подчеркивает, что у  обратившегося есть время на обдумывание  и принятие решения.

Терапия успехами и достижениями. Особенно эффективна для людей неуверенных в себе, застенчивых, с низкой самооценкой. Рассказывая о себе, клиент может сообщить и о своих трудностях, которые ему приходилось преодолевать. Психолог-консультант тактично подчеркивает эти успехи, формируя у собеседника представление о себе, как личности, способной к преодолению трудностей.

Планирование. Психолог-консультант  побуждает клиента к вербальному  оформлению планов предстоящей деятельности (отличной от суицида, «замещающей суицид»).

Помимо полезных приемов  и стратегий существуют м вредные, которых следует избегать. К ним относятся:

Прямые вопросы об идентичности и местонахождению клиента при  телефонном звонке. Они могут быть интерпретированы как попытка «схватить» его.

Враждебность, сарказм, излишняя заботливость или индифферентность. Кук отмечает, что часто слышал истории о том, как некто подталкивал  потенциального самоубийцу: «Ну, что  ж, вперед, убивай себя, раз решил», —  и что после этого человек  отказывался от самоубийства. Это  неумная, неэффективная и непригодная  для профессионала стратегия. Ведь о неудачном ее применении сообщить уже некому.

В заключение необходимо отметить, что знание конкретных приемов и  стратегий, выученных консультантом  или применяемых «по бумажке», лежащей на столе рядом с телефонным аппаратом, вряд ли поможет само по себе. Во-первых, работают скорее не конкретные приемы, а общее понимание и  навыки ведения консультативного процесса: от установления контакта, через принятие и предоставление возможности выговориться — к эмоциональному реагированию, возможным решениям изменить ситуацию способом, отличным от суицида. Во-вторых, приемы должны быть отработаны и интериоризированы в ткань консультативной беседы. В-третьих, и это, возможно, самое главное, психолог-консультант должен быть личностно готов к встрече с суицидальным клиентом.