Консультирование клиентов с суицидальными намерениями

Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей, при этом личностная дисгармония  может быть вызвана как утрированным развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью.

К индивидуальным факторам суицидального риска следует  отнести и содержание морально-этических  норм, которыми личность руководствуется. Высокая частота суицидальных поступков  наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные  нормы допускают, оправдывают или  поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах.

Остановимся отдельно на специфике  суицидов у подростков и пожилых  людей.

Суицидальное поведение  у детей и подростков, имея сходство с действиями взрослых, отличается возрастным своеобразием. Для детей характерна повышенная впечатлительность и внушаемость, способность ярко чувствовать и переживать, склонность к колебаниям настроения, слабость критики, эгоцентрическая устремленность, импульсивность в принятии решения. Нередки случаи, когда самоубийство детей и подростков вызывается гневом, протестом, злобой или желанием наказать себя и других. При переходе к подростковому возрасту возникает повышенная склонность к самоанализу, пессимистической оценке окружающего и своей личности. Эмоциональная нестабильность, часто ведущая к суициду, в настоящее время считается вариантом возрастного кризиса почти у четверти здоровых подростков (Моховиков, 2001а).

Суицидальное поведение  у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. По другой классификации выделяют следующие  типы суицидального поведения подростков: преднамеренное, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное (Кондрашенко, 1999).

Подросток с любыми признаками суицидальной активности должен находиться под постоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблюдение должно быть неназойливым и тактичным.

Основные мотивы суицидального  поведения у детей и подростков (Моховиков, 2001а).

1. Переживание обиды, одиночества, отчужденности и непонимания.

2. Действительная или мнимая утрата любви родителей, неразделенное чувство и ревность.

3. Переживания, связанные со смертью, разводом или уходом родителей из семьи.

4. Чувства вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самообвинения.

5. Боязнь позора, насмешек или унижения.

6. Страх наказания, нежелание извиниться.

7. Любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность.

8. Чувство мести, злобы, протеста; угроза или вымогательство.

9. Желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации.

10. Сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов («эффект Вертера»).

К особенностям суицидального  поведения в молодом возрасте относятся (Амбрумова, Жезлова, 1978):

1. Недостаточно адекватная оценка последствий аутоагрессивных действий. Понятие «смерть» в этом возрасте обычно воспринимается весьма абстрактно, как что-то временное, похожее на сон, не всегда связанное с собственной личностью. В отличие от взрослых, у детей и подростков отсутствуют четкие границы между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажирующим аутоагрессивным поступком. Это заставляет в практических целях все виды аутоагрессии у детей и подростков рассматривать как разновидности суицидального поведения.

2. Несерьезность, мимолетность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети объясняют попытки самоубийства. Этим обусловлены трудности своевременного распознавания суицидальных тенденций и существенная частота неожиданных для окружающих случаев.

3. Наличие взаимосвязи попыток самоубийств детей и подростков с отклоняющимся поведением: побегами из дома, прогулами школы, ранним курением, мелкими правонарушениями, конфликтами с родителями, алкоголизацией, наркотизацией, сексуальными эксцессами и т. д.

4. В детском и подростковом возрасте возникновению суицидального поведения способствуют депрессивные состояния, которые проявляются иначе, чем у взрослых. Их сравнительная характеристика приведена в табл. 1.

Таблица 1

Признаки депрессии  у детей и подростков (Моховиков, 2001а)

Суицидальное поведение  у пожилых. Самоубийства пожилых людей и стариков также имеют возрастные особенности. Пожилой возраст, как уже указывалось, является последним кризисом жизненного цикла, во время которого человек сталкивается со множеством потерь и с необходимостью постоянно приспосабливаться к ним при слабости адаптивных механизмов личности. Поэтому пожилые люди очень часто реагируют на утраты депрессивными состояниями.

Основными факторами риска  самоубийств в пожилом возрасте являются: (а) возраст и пол; (б) социальная изоляция; (в) семейное положение, переживание  горя в настоящем, поддержка значимых людей; (г) предшествующие попытки суицида; (д) состояние физического и психического здоровья; (е) наличие окружения с аналогичными факторами риска, например в домах для престарелых.

Депрессии у пожилых характеризуются: фатальностью, беспомощностью и безнадежностью. Сниженная самооценка способствует возникновению отвращения к себе, окружающим и жизни в целом. Беспомощность выражается в неспособности контролировать значимые события или как-либо влиять на них. С возрастом она усугубляется утратой работы, здоровья или семьи. Употребление алкоголя существенно усугубляет депрессию. Ее классические признаки – преобладание меланхолического настроения с колебаниями в течение дня – у пожилых встречаются реже. Депрессия часто скрывается за нарушениями сна, утратой жизненной энергии или отсутствием аппетита.

В этом состоянии суицид является отчаянной попыткой, реакцией на психическую боль, безнадежность  и невыносимые условия существования. Это доказывает анализ посмертных записок  пожилых, в которых как преобладающий  мотив самоубийства подчеркиваются безнадежность и «психическое истощение». Те, кто кончает с собой в  этом возрасте, устали от жизни и  оставшиеся силы тратят на то, чтобы, пусть  и в смерти, остаться хозяевами  собственной жизни. По этой причине  парасуициды у пожилых встречаются редко, а методы самоубийств отличаются «запасом надежности» и повышенной жестокостью.

Таким образом, терапевтическими мишенями в работе с суицидальным клиентом являются:

• проблемная ситуация;

• негативный когнитивный стиль (выученная беспомощность, негативная триада);

• установки, разрешающие суицидальные попытки;

• саморазрушающее поведение (злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, самоизоляция, пассивность).

В зависимости от преобладания того или иного компонента психологического смысла суицида важное значение в психотерапии имеют (Конончук, 1989):

• изменение системы ценностей суицидента;

• усиление роли антисуицидальных факторов с акцентом на ценности жизни как таковой;

• самоактуализация «Я»;

• выработка адекватных способов снятия напряжения в психотравмирующей ситуации;

• уменьшение эмоциональной зависимости и ригидности;

• формирование системы компенсаторных механизмов, направленных, в частности, на появление внутренней возможности отступления в субъективно непреодолимой ситуации.

Во всех случаях необходимо усиливать рациональные стороны  личности и подробно анализировать  совместно с суицидентом глубинные механизмы его поступка. Немаловажная роль принадлежит также формированию адекватного отношения к смерти, изменению инфантильного подхода к данной проблеме.

Терапевтические модели и  методы подбираются индивидуально. Доказана эффективность при работе с проблемами суицидальных клиентов таких направлений психотерапии, как когнитивно-поведенческая, гештальт-терапия, психодрама, нейролингвистическое программирование, семейная терапия и ряд других.

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные  обострения суицидальных желаний. Ему  следует предупредить об этом клиента, особо оговорив, что внезапную  вспышку суицидальных импульсов  не нужно истолковывать как признак  неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить клиенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов (Бек, 2003).

Особенно велика опасность  обострения суицидальных желаний у  клиентов, совершивших попытку самоубийства до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые клиенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо клиент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.

Психотерапевт должен быть доступен для клиента с высоким  риском суицидального поведения  в любое время. Если этот человек  обратился в службу телефонной экстренной психологической помощи, ему предлагается звонить любому дежурному консультанту, так как все сотрудники должны быть проинформированы о сложившейся  ситуации. Частнопрактикующий консультант  или психотерапевт обязан сообщить такому клиенту номер телефона, по которому он всегда сможет с ним  связаться. 

1.3 Оценка степени  летальности ситуации

Принято выделять несколько  градаций, или этапов, суицида, соответственно различающихся по степени опасности.

Суицидальные намерения  — человек высказывает мысли  о самоубийстве. Его намерения, как  правило, неопределенны, поскольку не имеется четко продуманного плана и способов его реализации. Высказывания лежат преимущественно в сфере предположений и рассуждений и не сопровождаются интенсивными эмоциональными переживаниями.

Эти переживания во многих случая могут быть достаточно скрыты от окружающих. Другие же — носят  подчеркнутый демонстративно-шантажный  оттенок.

Суицидальные угрозы - человек  высказывает свое стремление положить конец жизни, выражая его в форме более или менее продуманного плана с указанием способов реализации суицида. Высказывания человека о малоценности и ненужности жизни сопровождаются интенсивными эмоциональными переживаниями. Однако здесь, также как и на предыдущем этапе, могут быть суицидальные угрозы демонстративно-шантажного характера.

Текущий суицид — предполагается, что человек недавно покушался  на свою жизнь или продолжает совершать  действия, направленные на это.

Наконец, суицид может быть и завершенным и тогда это  скорее забота патологоанатомов, а  не психологов-консультантов.

Правда, следует заметить, что часть суицидентов выживает и тогда можно работать с человеком, имевшим суицидальную попытку. К консультанту также могут обращаться родственники лиц, совершивших суицид, и им требуется немалая психологическая помощь.

Оценка летальности —  это попытка предсказать вероятность  суицида. Оценка производится путем  непосредственного общения и  постановки перед клиентом конкретных вопросов для определения намерений. Вот некоторые отправные точки:

План. Очень важно выяснить, имеет ли индивид план совершения самоубийства, и если да, то в чем  он состоит. (Например, «Есть ли у вас план действий? Как вы собираетесь убить себя?»). Уважительное отношение к этому плану позволит выяснить, какой уровень летальности имеет выбранный способ — высокий или низкий. Далее вы можете определить, имеет ли индивид доступ к материалам, необходимым для выполнения этого плана. Например, если он сказал, что собирается застрелить себя, — есть ли у него ружье и соответствующие принадлежности. Обратите внимание на то, разработаны ли детали этого плана. Можно, например, задать вопрос, когда и где собеседник планирует это сделать.

История суицидальных попыток. Можно задать вопрос, клиенту, пытался  ли он прежде совершить самоубийство. Какой использовал для этого  способ? Как часты в прошлом  были эти попытки? Чем чаще попытки  суицида, тем вероятнее превращение  попытки в завершенный суицид.

Ресурсы. Важно оценить  внешние и внутренние ресурсы  человека. При рассмотрении внутренних ресурсов постарайтесь найти в прошлом  случаи успешного совладения со стрессами  и разочарованиями. Для оценки внешних  ресурсов узнайте, есть ли у него надежные друзья, доступна ли помощь других социальных служб.

Изоляция. Под изоляцией  мы можем понимать либо физическое, либо эмоциональное одиночество. Чувствует  ли себя человек изолированным или  одиноким? Действительно ли он живет  сам по себе? Будет ли его одиночество  достаточно долгим для того, чтобы  разработать план самоубийства?

Причины стресса. Переживал  ли индивид в последнее время  повышенный стресс, например физическое одиночество, хроническую боль или  дискомфорт, эмоциональное одиночество, такое как депрессию, утраты (реальные или воспринимаемые как утрата), проблемы в семье или на работе, злоупотребления наркотиками или  алкоголем? Принято считать, что  некоторые факторы повышают степень  суицидального риска: пожилой возраст, мужской пол, изолированность, хроническая  болезнь, депрессия или интоксикация.