С.П.Боткин и его терапевтическая школа

Московский государственный медико-стоматологический университет

Курсовая работа на тему:

«С.П.Боткин и его терапевтическая школа»

Выполнила:

Студентка I курса стоматологического ф-та дневного отделения

группа №19

Пюрвеева Амуланга Дантесовна

                                                        Москва,

2009г.

Цель работы: Определить вклад С.П.Боткина в развитие терапии.

              Введение                                                                                                                  

С.П. Боткин - русский врач-терапевт, доктор медицины (1860), основоположник физиологического направления в клинической медицине, общественный деятель, тайный советник (1877). Родился 5 (17) сентября 1832 года в Москве, в семье крупного чаеторговца. Большое влияние на Боткина имели его брат В.П. Боткин, а также Т.Н. Грановский и участник герценовского кружка 40-х годов профессор-медик П.Л. Пикулин.

В 1855 году Боткин окончил медицинский факультет Московского университета; с 1861 года - профессор терапевтической клиники Медико-хирургической академии в Петербурге (с 1881 Военно-медицинская академия). В 1855 году с отрядом Н.И. Пирогова участвовал в Крымской кампании; в 1877 году во время русско-турецкой войны около 7 месяцев провёл на Балканском фронте. Один из основоположников научной клинической медицины. Впервые в России создал экспериментальную лабораторию, где исследовал физиологическое и фармакологическое действие лекарственных веществ. Изучая развитие в организме патологических процессов (аневризма аорты, нефрит, трофические изменения кожи и др.), воспроизводил их на животных. В своих воззрениях, которые складывались под влиянием русской классической философии, исходил из материалистического понимания организма как целого, находящегося в неразрывной связи с окружающей средой и управляемого нервной системой. Создал новое направление в медицине, названное И.П. Павловым нервизмом. Боткин издавал "Архив клиники внутренних болезней профессора С.П. Боткина" (1869-1889) и "Еженедельную клиническую газету" (1881-1889). В 1861 году открыл при своей клинике первую в истории клинического лечения больных бесплатную амбулаторию. В 1878 году был избран председателем Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова и оставался на этом посту до конца жизни. Впервые в России добился постройки бесплатной больницы, открытой в 1880 году (Александровская барачная больница, ныне Инфекционная больница им. С.П. Боткина) в Петербурге. В 1881 избран гласным Городской думы, заместителем председателя Комиссии общественного здоровья, создатель системы думских врачей и школьного санитарного надзора.. Ввёл институт санитарных врачей, разработал мероприятия по улучшению санитарного состояния и снижению смертности в России (1886). Создатель научной школы терапевтов: из 106 его учеников 85 стали докторами наук, 45 возглавили клинические кафедры в Санкт-Петербурге и других городах. Среди учеников Боткина - А.А. Нечаев, М.В. Яновский, Н.Я. Чистович, И.П. Павлов, А.Г. Полотебнов, Т.П. Павлов, Н.П. Симановский. С.П. Боткин - автор 75 научных работ по актуальным проблемам медицины.

Физиологическое направление медицины в понимании Боткина определяется, конечно, не только внесением в клиническую практику лабораторно-экспериментальных (физиологических) методов исследования. Это была необходимая, но, так сказать, внешняя сторона боткинского преобразования клиники. Внутренняя сущность нового направления, его идейная основа, может быть охарактеризована следующими тремя тесно между собою связанными принципами и составляющими в целом учение Боткина.

1. Первый из этих принципов состоит в том, что Боткин в развитии болезненного процесса придавал ведущее значение нервной системе. "Гениальный взмах сеченовской мысли" (Павлов), по которому "все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы", поставил перед Боткиным вопрос о рефлекторном механизме и различных других тканевых процессах. Поскольку психическая деятельность носит материальный (молекулярный) характер и имеет рефлекторную природу, таковыми же должны быть и материальные изменения в периферических органах и тканях, которые как в физиологических, так и в патологических условиях также должны протекать по принципу рефлекса. Отсюда исключительно большое внимание, которое уделял Боткин проблеме нервных центров. Если физиологические и патологические процессы, совершающиеся в наших (соматических, периферических) органах и тканях, осуществляются рефлекторным путем, то в центральной нервной системе должны быть представлены многочисленные аппараты, управляющие этими процессами. Так, одно из наиболее частых проявлений болезни- лихорадку - Боткин объяснял выключением нервных центров, управляющих охлаждением тела. В своем "Курсе клиники внутренних болезней", (1875) Боткин высказал убеждение в существовании центра потоотделения, что и было вскоре экспериментально подтверждено А. А. Остроумовым (1876) и Ф. Ф. Навроцким (1881). Боткин выдвинул идею о существовании в черепном мозгу центра, управляющего "как мышцами селезенки, так и просветом ее сосудов", что было подтверждено опытами Тарханова. Боткин высказал впервые в мировой науке идею о центральной нервной регуляции кроветворения: он предполагал существование "центра кроветворения". "Я глубоко убежден в существовании такого центра, влияющего на состав крови путем или уменьшения образования или усиленного разрушения красных кровяных шариков, и как врач с таким же правом говорю о нем, с каким прежде говорил на основании клинических наблюдений о существовании особого центра для потоотделения, который и был впоследствии открыт физиологами".

Боткин очень часто в описании и толковании патологических явлений при внутренних болезнях (как в "Курсе клиники", так и в "Клинических лекциях") останавливается на значении нервной системы. Так, в происхождении сердечных заболеваний Боткин следующими словами характеризует роль нервной системы: "Изменения функции сердца сплошь и рядом находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов". "Ни

нарушения общего питания, ни усиленный труд, ни форсированные утомительные переходы сами по себе не в состоянии вызвать расстройства компенсации, если регуляторные нервные аппараты работают хорошо". По Боткину, именно в нарушении последних лежит причина декомпенсации, а усиленный труд и т. п. "все это представляет только побочные, способствующие условия".

Боткин, опровергая взгляд Вирхова на хлороз как на болезнь, связанную с врожденной аномалией аорты ("Искать причину хлороза в узкой аорте-взгляд, не выдерживающий критики"), впервые указал на зависимость хлороза от изменения центральных нервных аппаратов.

Большое значение в происхождении внутренних болезней Боткин придавал психическому фактору. Он часто приводил примеры развития тех или иных внутренних заболеваний в связи с душевными переживаниями. Он охотно опирался на подобные отдельные случаи в доказательство правильности нейрогенного объяснения природы соответствующих внутренних заболеваний вообще.

При объяснении различных неясных сторон происхождения тех или иных патологических явлений Боткин часто в своих трудах ссылался на нервную систему. Подчас эти ссылки кажутся сделанными недостаточно конкретно, как будто бы автор за неимением какого-либо другого ясного толкования прибегает к ссылке на нервный фактор. Однако, читая труды Боткина, постепенно приходишь к выводу, что как в тех суждениях о роли нервной системы, которые являются основой представлений С. П. Боткина о происхождении внутренних болезней, так и в этих ссылках, которые при поверхностном •чтении производят впечатление случайных догадок, проявляется глубокое внутреннее убеждение автора о примате нервной системы в патологии человека. Это убеждение клинициста совпадало с общим мировоззрением Боткина как естествоиспытателя. В своей речи "Общие основы клинической медицины" * Боткин говорил о роли нервной системы в истории развития человека: "Первобытный человек, обладая сложными нервными-центральными и периферическими аппаратами... сохранял свою жизнь, постоянно увеличивал свою опытность и вместе с тем свою приспособляющуюся способность, передавал потомству результаты своей борьбы за жизнь, которые и проявлялись в постоянном его развитии". Как известно, в 70-х годах ф. Энгельс писал, что существенным признаком позвоночных является "группировка всего тела вокруг нервной системы", что, в отличие от низших животных, у позвоночных нервная система- "основа всей организации".

Ярким выражением внимания нервному фактору в патологии со стороны Боткина служит многочисленность вышедших из его клиники работ, посвященных изучению нервной системы

и физиологии и патологии внутренних органов; кроме того, значительное число работ в том же направлении было выполнено в лаборатории клиники под руководством Павлова.

Значение Боткина в этом отношении очень хорошо резюмировал в дальнейшем И. П. Павлов: "Я был окружен клиническими идеями профессора Боткина, - и с сердечной благодарностью признаю плодотворное влияние, как в этой работе, так и вообще на мои физиологические взгляды того глубокого и широкого, часто опережающего экспериментальные данные нервизма, который, по моему разумению, составляет важную заслугу Сергея Петровича перед физиологией". Павлов понимал под нервизмом "физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма".

В наше время павловское учение стало основой медицинской науки, работами учеников Павлова доказана тесная и постоянная связь между высшими нервными аппаратами (корой головного мозга) и внутренними органами (К. М. Быков). "На базе учения И. П. Павлова о трофической иннервации тканей получены новые сведения о трофической роли нервной системы. Достигнуты успехи в разработке идей нервизма Боткина-Павлова в патологии, идеи о значении нервной системы в возникновении, течении и исходе патологических процессов". Необходимо восстановить приоритет Боткина в развитии "нейрогенной теории медицины" (Ф. Р. Бородулин). Другое дело, насколько можно сводить все боткинское учение к "рефлекторной теории". Представление о нервных центрах, к которому иногда прибегал С. П. Боткин, отнюдь не исчерпывало для него всего разнообразия механизмов развития патологических процессов.

2. Второй принцип, лежащий в основе боткинского понимания клинической медицины, состоял в том, что болезнь не охватывает тот или иной участок тела или отдельный орган, .а влияет на весь организм. Этот принцип, естественно, вытекал из принципа нервизма. Если болезненный процесс на периферии-в тех или иных органах и тканях-протекает при ведущем участии нервной системы, стало быть, он не может ограничиться только этими органами и тканями и уже во всяком случае, имеет отношение и к нервной системе. Целостность человеческого организма определяется нервной системой; она - регулятор его внешней и внутренней деятельности, обеспечивающей жизнь. В этом смысле всякое повреждение тела (любого характера, в любом участке) в той или иной мере затрагивает и нервную систему, а стало быть, организм в целом.

Взгляды Боткина на болезнь как на процесс, охватывающий организм в целом, отразились при изучении различных клинических вопросов. Так, излагая вопрос о малокровии, Боткин не сводил причину болезни к страданию костного мозга, как делали в то время сторонники вирховской целлюлярной патологии, а правильно выдвигал значение участия в патологическом процессе, приводящем к малокровию, других органов-нервной системы, селезенки, пищеварительного тракта. В лекции о ревматизме Боткин обращает внимание на случаи, где высокая температура держится, а суставы не представляют еще никаких изменений; их весьма важно иметь в виду для выяснения всего болезненного процесса, в котором характерные местные изменения не представляют всей сущности болезни и где поражение суставов есть только одно из анатомических проявлений заболевания.

Как известно, Боткин первым в мире опроверг ложное мнение Вирхова о слизистой пробке в общем желчном протоке как причине так называемой катаральной желтухи и создал новое представление об этой болезни как о болезни общеинфекционной, правильность которого в настоящее время полностью доказана. Характерно, что отказ Боткина от узколокалистических взглядов всегда опирался не на отвлеченные априорные соображения, а на научный анализ реальных клинических данных. "Я пришел постепенно к убеждению,-сказал на одной из своих лекций С. П. Боткин,-что icterus catarrhalis, которую прежде считали за желудочно-кишечный катар с механической задержкой желчи, на самом деле есть только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличением селезенки и иногда нефритом . . . с самостоятельным поражением печени". Это поражение "мы можем поставить рядом с теми разлитыми воспалительными изменениями, которые наблюдаются вообще при процессах инфекционных, как тиф, перемежающаяся лихорадка"*.

Можно было бы, конечно, продолжить примеры, показывающие широту понимания Боткиным болезни как болезни не органа, а человека. В этом смысле Боткин, современник Вирхова, явился его прямым антиподом. Взгляд Сеченова и Боткина на организм как на единство физического и психического был противопоставлен вирховской целлюлярной патологии, т. е. взгляду на организм как на сумму клеток.

Для того чтобы рельефнее показать коренное различие между боткинским и вирховским пониманием патологии, можно привести слова Вирхова, сказанные им уже на склоне лет на Международном конгрессе врачей в Риме в 1894 г.: "Мне представляется чистым анахронизмом поднимать вопрос об общих заболеваниях. Если у кого из присутствующих еще сохраняется в какой-либо мозговой клетке воспоминание об общих болезнях, то, по здравом размышлении, он должен прийти к заключению, что в каждом больном человеке остается значительная, обычно даже большая часть здоровой жизни, и что больной, пожалуй, даже и мертвый, образует только часть тела" .

Последователь Боткина А. А. Остроумов выразил взгляд русской клинической школы по этому вопросу следующими словами: "Организм - целое, расстройство одной части отражается на всем организме изменениями жизнедеятельности других его частей".

Целостное понимание болезненного процесса проистекало у Боткина в значительной степени из его принципа нервизма, но Боткин, исходя из принципа целостности, всегда обращал большое внимание на весь комплекс болезненного процесса, на взаимоотношения органов, на гуморальные влияния.

Так, говоря о селезенке, С. П. Боткин высказывал мнение, что ее патологическое увеличение оказывает вредное влияние на кроветворение, выражающееся обеднением организма эритроцитами и наклонностью к кровотечениям. Придавая важное значение нервному центру в происхождении лихорадки, Боткин, однако, не отрицал при этом значения химического состава крови. "Очень может быть,-говорил он в 1884 г.,- что здесь происходят изменения белков крови, которые распадаются, образуется значительное количество продуктов окисления,... влияющих ненормально на нервные центры"**. В этих словах намечен современный взгляд о роли продуктов белкового распада и парентерального белка в возникновении лихорадки при инфекционных заболеваниях.