Особенности психических заболеваний при умственной отсталости

    Хотя  у большинства детей интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, определяемый главным образом отставанием в созревании компонентов формирующейся личности, особенности их мышления сближаются с особенностями мышления детей, страдающих олигофренией. К числу таких особенностей относятся преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим, склонность к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектуальных заданий, недостаточная целенаправленность психической деятельности, слабость логической памяти. Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности отличается от таковых при ядерной умственной отсталости.

    Детям с психическим инфантилизмом  свойственны общая живость, повышенный интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов. Их игровая деятельность характеризуется самостоятельностью, активностью. Она содержит элементы творчества, фантазии, воображения. Эмоциональная жизнь детей с простым психическим инфантилизмом более богата, привязанности более дифференцированы. Экспериментально-психологическое исследование позволяет выявить у детей этой группы более широкую «зону ближайшего развития». Их потенциальные интеллектуальные возможности, уровень их абстрактно-логического мышления превышают таковой у умственно отсталых детей. Им доступна способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. Продуктивность в самостоятельных видах деятельности у них более высокая. В отличие от олигофренов детям с проявлениями простого инфантилизма требуется значительно меньшая конкретизация задания для абстрагирования того или иного признака. В соматическом статусе детей с психическим инфантилизмом нередко обнаруживаются признаки незрелости, задержка в росте, грацильные пропорции. В то же время у них отсутствуют черты грубой диспластичности, аномалии развития отдельных систем и органов, столь характерные для детей-олигофренов.

    Динамика  описываемых состояний также  иная. С возрастом проявления психического и физического инфантилизма могут  сглаживаться, иногда вплоть до полного  исчезновения, а интеллектуальная недостаточность  может быть компенсирована. Собственно интеллектуальная недостаточность при простом психическом инфантилизме неглубока и в значительной мере имеет вторичный характер, определяясь главным образом отставанием развития компонентов формирующейся личности. Она обычно является преходящей и обратимой. В связи с этим в таких случаях правильнее говорить не об умственной отсталости, а о «задержке темпа психического развития». При осложненном психическом инфантилизме в клинической картине наряду с чертами детскости, незрелости психики отмечается и ряд других патологических проявлений. В этой группе можно выделить несколько вариантов. Наиболее труден для дифференцировки первый вариант — «органический инфантилизм», описанный отечественными психиатрами.        Органический инфантилизм чаще всего возникает на основе рано перенесенных органических поражений мозга вследствие мозговых инфекций и травм. В связи с этим он представляет промежуточную форму патологии между ди-зонтогенетическими и энцефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной недостаточности. В клинической картине, как и при простом инфантилизме, имеются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы — непосредственность, повышенный интерес к игровой деятельности, неспособность к занятиям, требующим волевого усилия и внимания, повышенная внушаемость. Однако качество инфантилизма в этих случаях иное, «органически окрашенное». У детей отсутствуют живость, веселость. Они скорее эйфоричны, благодушны, расторможенны, их игра более бедна, однообразна, лишена воображения и фантазии. Привязанности и эмоциональные проявления менее глубоки и дифференцированны. В отличие от детей с не осложненным инфантилизмом у них чаще встречаются отдельные дисплазии органов и систем.

    При психологическом исследовании у  таких детей обнаруживается конкретность мышления и менее выраженная способность к использованию помощи. Интеллектуальная деятельность их характеризуется инертностью, тугоподвижностью, плохой переключаемостью. В выраженных случаях дифференциальный диагноз с олигофренией бывает затруднен. Решающее значение при этом имеет структура интеллектуальных нарушений. При органическом инфантилизме преобладают недостаточность эмоционально-волевой сферы и нарушения так называемых предпосылок интеллекта (внимания, памяти, темпа работоспособности), в то время как собственно интеллектуальная слабость, недостаточность функции обобщения у них, хотя и имеется, но не является ведущей в клинической картине. Динамика этого варианта инфантилизма менее благоприятна. По данным катамнести-ческих исследований, значительная часть таких детей переводится во вспомогательную школу, другие нуждаются в обучении в специальных условиях. Некоторые авторы относят органический инфантилизм к вариантам олигофрении.

    К вариантам осложненного инфантилизма относится весьма распространенный церебрастенический вариант (В. В. Ковалев, 1973). Интеллектуальная недостаточность при этом определяется сочетанием признаков детскости с симптомами раздражительной слабости (повышенная возбудимость, неустойчивость внимания, двигательная расторможенность, легкая истощаемость, нарушения соматовегетативной регуляции). Проявления инфантилизма имеют менее яркий характер по сравнению с простым вариантом инфантилизма. Чаще встречаются черты повышенной тормозимости в незнакомой обстановке.

    Близок  к церебрастеническому невропатический  вариант инфантилизма. В структуре личности при этом также выражены астенические радикалы психического инфантилизма: повышенная тормозимость, робость, пугливость, внушаемость, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, трудность адаптации в условиях детских учреждений. Изучение катамнеза таких детей показывает, что при неблагоприятных условиях воспитания и обучения при невропатическом инфантилизме обнаруживается выраженная тенденция к закреплению астенических черт личности либо в рамках тормозимого варианта патохарактерологического формирования личности, либо в плане становления астенической психопатии.  

    Психозы с аментивной спутанностью сознания

     
   Возникновению психоза предшествовала острая респираторная инфекция, сопровождавшаяся подъемом температуры тела до 37,8–38,5°С в течение нескольких дней. Однако психопатологическая симптоматика появлялась не на высоте заболевания (которое не было тяжелым), а через несколько дней после инфекции. В данном случае речь шла не об инфекционном психозе, а о спровоцированном легкой экзогенной вредностью психотическом состоянии у больного с умственной отсталостью – олигофренном психозе. В клинике заболевания наблюдались дезориентировка в месте, времени и в собственной личности; больной, находясь в постели, был возбужден, временами тревожен, куда-то всматривался, практически не отвечал на вопросы. Речь ребенка становилась бессвязной, состоящей из одних слов или словосочетаний (например: "хватай… не надо… булка… каши дали" и т.п.). Периодически больному становилось несколько лучше, он начинал узнавать окружающих, но вскоре вновь отмечалось глубокое помрачение сознания. Подобная "ундуляция" сознания характерна для относительно легких вариантов аментивной – астенической спутанности сознания, однако в целом клиническая картина заболевания была более тяжелой, чем клиника астенической спутанности. Данное состояние длилось не более 12 ч, после чего наблюдалась полная амнезия. По выходе из состояния ребенок говорил о том, что ничего не помнит, "кажется, было страшно", не мог сказать, сколько времени он провел в больнице. В дальнейшем у такого пациента имели место легкие церебрастенические проявления в виде плаксивости, повышенной утомляемости, головной боли, длящиеся не более 1 нед. Катамнестические исследования показали, что в течение ближайших 5 лет после перенесенного психоза повторных психотических эпизодов у этих больных не отмечено. 

    Шизофреноподобные психозы

     
   В клинической картине этих психозов на первый план выступали различные  галлюцинаторно-бредовые состояния. У  больных отмечались вербальные истинные и псевдогаллюцинации, преимущественно угрожающего, неприятного для ребенка характера, отдельные зрительные обманы восприятия ("вижу кошку у стены"), обонятельные галлюцинации, сенестопатические переживания. Так, одна из больных 11 лет стала говорить о том, что слышит, как ее "ругают за стеной злые тети", плакала, считала, что "тети" через стену "бьют ее током", угрожают "поранить бабушку", сломать любимую куклу. Наблюдались также идеи преследования, воздействия, своей особой значимости; у некоторых детей имели место кататонические включения в виде кратковременных "застываний" в однообразных позах. Бредовые идеи отличались относительной простотой содержания, не имели склонности к систематизации и хроническому течению. Так, один из больных, мальчик 12 лет, стал говорить о том, что он "узнает по лицу", читает "по глазам" окружающих их будущее. Пояснить, откуда у него появились эти способности, не мог. Одновременно с этим мальчик стал слышать "голос" за стеной, в связи с чем говорил: "меня хотят убить", "не могу различить голос". Сказал также о том, что "стал в душе наполовину девочкой", всегда мечтал "быть девочкой". Появлению психотической симптоматики, как правило, предшествовали головные боли, носовые кровотечения, повышенная утомляемость или невнимательность. Длительность шизофреноподобных психозов у детей с олигофренией колеблется от 2 нед до 6 мес. По выходе из психоза не отмечается эмоционального снижения, расстройств мышления и воли, характерных для шизофрении, т.е. речь идет об особом варианте олигофренных психозов, а не о шизофрении.    

    Вербальные  галлюцинозы

     
   Для больных этой группы были характерны как истинные, так и псевдогаллюцинации, возникающие на фоне ясного сознания. В одних случаях дети говорили о том, что слышат "голоса" мужчин, женщин или других детей из-за стены, батареи отопления, шкафа и т.д., пытались затыкать уши или искали источник "голоса", плакали. В других случаях больной рассказывал о том, что "голос" раздается у него "в голове", "глубоко в ухе", "в виске". Во всех случаях содержание галлюцинаций было неприятно для ребенка – угрозы, приказы, оскорбления, при этом он начинал плакать, кричать, часто вел себя соответственно содержанию галлюцинаторных переживаний. Так, один из наших пациентов слышал в голове "голос мужчины", который приказывал ему убежать из дома, закрывать шкаф. Больной рассказывал: "Я его терплю, сколько могу, а он все говорит". В ряде случаев наряду с ведущими вербальными, отмечались включения обонятельных, тактильных галлюцинаций, отдельные сенестопатические явления. Мальчик 12 лет жаловался на то, что множество женских "голосов" шепчут его имя, "велят ударить, убить", "начинают меня щекотать"; часто больной падал на пол, начинал рычать, хватался руками за голову, пояснял, что "это выходят голоса, я чувствую". Другой больной слышал, как сбоку и сзади мужской "голос" говорил ему: "Открой окно и прыгни, иначе тебя – к стенке, бей молотком по линолеуму, сорви занавеску, подожми ноги"; больной испортил дома линолеум, выполняя приказания "голоса". Периодически этот же пациент ощущал "запах гари и тухлятины", зажимал при этом нос пальцами. Длительность галлюцинозов у больных с олигофренией колебалась в пределах от 1 нед до 4 мес. В ряде случаев отмечалось несколько повторных эпизодов вербального галлюциноза на протяжении нескольких лет.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение 

    В отличие от детей с шизофренией  у больных с олигофренными  психозами не наблюдается специфических  шизофренических изменений в  аффективной и волевой сферах ни во время, ни после перенесенного психоза. Олигофренные психозы не сопровождаются специфическими для шизофрении нарастающими апатоабулическими расстройствами и структурными нарушениями мышления. Даже если ребенок с олигофренией переносит несколько подобных психотических приступов, у него не формируется характерного шизофренического дефекта, в том числе эмоционального обеднения. Можно говорить в этом случае о гораздо более благоприятном прогнозе, чем при шизофрении, а отсутствие специфической шизофренической симптоматики свидетельствует о том, что данные психозы не могут быть отнесены к шизофрении. В отличие от больных шизофренией эти дети с рождения отстают в психическом и моторном развитии, у них наблюдаются многочисленные стигмы дизэмбриогенеза и аномалии развития, характерные для олигофрений. Таким образом, олигофренные психозы у детей клинически, по данным анамнеза и прогноза, отличаются от ранней детской шизофрении, а также шизофрении. Развитие олигофренных психозов sui generis, а не как следствие воздействия экзогенно-органических вредностей или психогений требует отличия их и от экзогенно-органических, симптоматических и реактивных психозов. В целом целесообразно выделять психозы у больных с олигофренией (экзогенного генеза или развившееся эндогенное заболевание на фоне умственной отсталости) и олигофренные психозы. Таким образом, олигофренные психозы являются отличной от других нозологически самостоятельной группой психотических расстройств, требующей выделения ее в отдельную диагностическую классификационную рубрику. Подобный дифференцированный подход позволит уточнить диагностические критерии олигофренных психозов, а также выработать оптимальную терапевтическую и реабилитационную тактику по отношению к этим больным.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы

1. Бухановский А.О. Общая психопатология. – Ростов н/Д., 2003.
2. Исаев Д.Н. Психопатология детского возраста. – СПб., 2001.
3. Марилов В.В. Общая психопатология. – М., 2002.
4. http://www.doctorsan.ru/chto_takoe_psihozy/
5. http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=676