Общие принципы диагностики УО (сбор анамнеза, диагностическая беседа с ребенком и др.). УО как последствие внутриутробных заболеваний пло

1.Общие принципы диагностики УО

(сбор  анамнеза, диагностическая беседа с ребенком и др.). 
 
 

Научную историю идиотии  еще нужно создавать;

данные  по ней скудны,

а исследования не очень  привлекательны. 

P. M. Duncan & W. Millard, 1866 

Врожденная умственная отсталость впервые была описана и разделена по степени нарушения развития в конце ХVIII - начале ХIХ века. Термин «олигофрения» для обозначения всей группы врожденного и приобретенного в раннем детстве слабоумия предложил в конце ХIХ века немецкий психиатр Э.Крепелин.

Умственная  отсталость - (малоумие, олигофрения от  греч.  olygos  —  малый,  phren  —  ум, разум) — особая  форма психического  недоразвития,   возникающая   вследствие   различных   причин: патологической наследственности, хромосомных аберраций (от лат. aberratio  — искажение,   ломка),   природовой   патологии,    органического    поражения центральной нервной системы во внутриутробном периоде или  на  самых  ранних этапах постнатального развития.

 Умственная  отсталость — это не просто  «малое количество ума», это качественные изменения всей психики, всей личности в целом, явившиеся результатом перенесенных органических повреждений центральной нервной системы. Это такая атипия развития, при которой страдают не только интеллект, но и эмоции, воля, поведение, физическое развитие. Такой диффузный характер патологического развития умственно отсталых детей вытекает из особенностей их высшей нервной деятельности. Дети,  у  которых  в  результате  органических поражений  головного  мозга  наблюдается  нарушение   нормального   развития психических,   особенно   высших   познавательных,   процессов    (активного восприятия, произвольной памяти словесно-логического мышления, речи и др.).

Для  умственно  отсталых  характерно  наличие   патологических   черт   в эмоциональной сфере:  повышенной  возбудимости  или,  наоборот,  инертности; трудностей формирования интересов и социальной мотивации деятельности.

Причины умственной отсталости заключаются  в неправильном формировании или  в поражении головного мозга на ранних этапах его развития. Поэтому отличительной чертой умственной отсталости от приобретенного слабоумия является то, что умственная отсталость представляет собой не снижение функций психики вследствие психического заболевания, а их первоначальное недоразвитие. В случаях приобретенного слабоумия болезненное расстройство психической деятельности возникает у полноценного до этого человека, причем во время обследования удается выявить остатки прежних навыков и знаний. У лиц с приобретенным слабоумием речь более развита, уровень абстрактного мышления более высок, имеется резкое несоответствие между интересами и устремлениями больного до развития слабоумия и после этого.

При умственной отсталости страдают те функции психики, которые обеспечивают нормальное развитие человека. Привести к повреждению головного мозга, обусловливающему умственную отсталость, могут различные факторы, действующие на зародыш и плод в периоде внутриутробного развития, во время родов или в послеродовом развитии. Различного рода интоксикации, заболевания матери во время беременности, травмы, полученные плодом в период внутриутробного развития и родов могут быть причиной умственной отсталости. Наиболее частыми причинами умственной отсталости являются тяжелые нейроинфекции, черепно-мозговые травмы.

У многих умственно  отсталых  детей  наблюдаются  нарушения  в  физическом развитии: дисплазии,  нарушение общей, мелкой и артикуляционной моторики, непропорциональное телосложение, деформации  формы черепа, череп то значительно уменьшен (микроцефалия), то увеличен (гидро-цефалия), выражение лица тупое, рот полуоткрыт, конечности короткие, движения неловкие, угловатые, часто недостаточно координированные. Нередко имеются дефекты слуха, зрения, речи, пороки развития внутренних органов.

  Понятие  «умственная  отсталость»  включает  в себя такие формы нарушений, как «олигофрения» и «деменция». 

Олигофрения (от греч. olygos — малый, phren — ум) — особая форма психического недоразвития, возникающая вследствие различных причин: патологической наследственности, хромосомных аберраций (от лат. aberratio — искажение, ломка), природовой патологии, органического поражения центральной нервной системы во внутриутробном периоде или на самых ранних этапах постнатального развития.

Большинство УО детей (75-80%) страдают олигофренией. Это группа болезненных состояний, клиническую картину которых характеризуют:

- явления  общего (не только интеллектуального  или психического) недоразвития;

- преобладание  в структуре интеллектуального  дефекта недостаточности абстрактного мышления;

- отсутствие  прогредиентности,  эволютивный  характер динамики;

- раннее, до 2 - 2.5 лет (т.е. в доречевой  период), начало;

При олигофрении  органическая недостаточность мозга  носит не прогрессирующий характер. Действия вредоносного фактора в большой мере уже остановилось, и ребенок способен к развитию, которое подчинено общим закономерностям формирования психики, но имеет свои особенности, обусловленные типом нарушений центральной нервной системы и их отдаленными последствиями (Термин «олигофрения» был введен в XIX в. немецким психиатром Э. Крепелином). 

Деменция (от лат. dementia — безумие, слабоумие) — стойкое ослабление познавательной деятельности, приводящее к снижению критичности, ослаблению памяти, уплощению эмоций. Деменция носит прогредиентный характер, т. е. наблюдается медленное прогрессирование болезненного процесса.

Возникает в более позднем, чем олигофрения, возрасте, может возникнуть в результате органических заболеваний мозга при шизофрении, эпилепсии, воспалительных заболеваниях мозга (менингоэнцефалитах), а так же вследствие травм мозга (сотрясений и ушибов).

В клинической  картине деменции (в отличие от олигофрении) преобладают явления  повреждения, нарушения, распада уже  сформированных (хотя бы частично) функций, знаки же недоразвития, если и имеют месть, то не занимают доминирующего положения в клинической картине. Динамика деменции  в отдаленном периоде может быть – от эволютивной до выраженной прогредиентной. 

В соответствии с международной классификацией (МКБ-9) выделяют  3  степени умственной отсталости. В основе деления лежит два принципа:

* способность себя обслуживать;

* способность к обучению. 
 
 
 
 
 

3 степени  УО: 

1. дебильность — относительно легкая, неглубокая умственная отсталость;

- характеризуется тем, что больного можно научить обслуживать себя. Он сможет самостоятельно есть, одеваться, усвоить навыки опрятности, пользоваться туалетом. Занимаясь по специальной облегченной программе, он сможет научиться читать, писать, считать, овладеет несложной профессией. В будущем он сможет зарабатывать себе на жизнь, создать семью... Очень важно своевременно — к 6-7 годам — правильно определить форму обучения такого ребенка.

2. имбецильность — глубокая умственная отсталость;

- к 3-4 годам опытный психиатр уже может достоверно поставить ребенку диагноз УО средней степени, или имбецильности. Такие дети почти не могут овладеть школьными знаниями, но способны научиться обслуживать себя и выполнять несложную домашнюю работу.

3. идиотия — наиболее тяжелая, глубокая умственная отсталость

-к годовалому возрасту специалисту уже может быть окончательно ясно, что ребенок страдает - идиотией. Часто такие дети имеют сопутствующие заболевания внутренних органов, неврологические нарушения, расстройства зрения и слуха. В связи с этим они нередко ограничены в подвижности, не могут овладеть навыками опрятности, страдают недержанием мочи и кала. Таким образом, больные не способны обслужить себя и нуждаются в постоянном уходе. Они практически не обучаемы. Словарный запас очень скуден, иногда вообще отсутствует. Однако, при адекватном надзоре и руководстве, грамотном постоянном лечении больные иногда способны принимать участие в домашних делах.

   По   современной   международной   классификации   (МКБ-10)   на   основе психометрических исследований умственную отсталость подразделяют  на  четыре формы:

- легкую (IQ в  пределах  40—69), 

- умеренную  (IQ  в  пределах  35—49),

- тяжелую (IQ в пределах 20— 34),

- глубокую (IQ ниже 20). 

В психиатрии выделяют 3 группы этиологических (указывающих  причину) факторов умственной отсталости (по Г.Е.Сухаревой, 1956). 

Первая  группа — неполноценность генеративных клеток родителей, наследственные заболевания родителей, патология эмбриогенеза.

Вторая  группа — патология внутриутробного развития (воздействия инфекций, интоксикаций, травм).

Третья  группа — родовая травма и постнатальные поражения центральной нервной системы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Диагностика отклонений 

Диагностика отклонений в развитии всегда должна носить комплексный, многоплановый, системный характер. Делать заключение о психическом развитии ребенка на основании какого-то единичного проявления (показателя, симптома) было бы ошибочным. Структура имеющегося у ребенка дефекта может быть выявлена и правильно диагностирована только при участии в обследовании ребенка специалистов разного профиля: врача, психолога, дефектолога, логопеда.  

Медицинское обследование включает: офтальмологическое, отоларингологическое, соматическое, неврологическое и психиатрическое исследования ребенка. При необходимости проводятся параклинические обследования (РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, аудиография и другие лабораторные исследования). Такой подход к изучению ребенка позволяет правильно ценить весь симптомокомплекс имеющихся у него отклонений в развитии, дать адекватную оценку клинических, психологических, педагогических и других особенностей его развития. Важное значение в диагностике аномального развития придается системному анализу состояния высших психических процессов и функций ребенка. Это подразумевает комплексный системный учет данных нейропсихологического, неврологического и психолого-педагогического обследования ребенка. 

Умственная отсталость — возникает в результате мозговых заболеваний (нейроинфекции, травм, интоксикаций и т. д.), перенесенных на ранних этапах возрастного развития. Отсюда врач, приступая к диагностике подобных случаев, должен либо подтвердить, либо отвергнуть наличие органического поражения мозга. Дело это сложное.

Обследование  детей начинается с изучения сопроводительных документов (медицинской карты, характеристики) и продуктов деятельности (тетрадей, рисунков и т. п.).

Большую помощь в установлении диагноза может оказать правильно собранный анамнез, в том числе выявление среди родственников аналогичных случаев.

Например указание матери на факт применения ею различных средств с целью вызвать аборт, установление тяжелого токсикоза беременности, тяжелых родов с асфиксией плода, наконец, констатация перенесения ребенком мозгового заболевания, тяжелых травм (с потерей сознания) и др. Однако главное значение имеет непосредственное психоневрологическое обследование ребенка.  

При проведении такого обследования, например, отборочной комиссии, медико-педагогической консультации следует помнить о необходимости создания контакта с ребенком. Опыт показывает, что некоторые дети волнуются в незнакомой обстановке, замыкаются в себе, дают неправильные ответы или вообще молчат, а порой начинают плакать. Создание контакта совершенно необходимо для обследования не только умственно отсталых, но и других групп детей, родители которых обращаются в консультацию. С ребенком необходимо обращаться ласково, показывать ему книги, давать игрушки и т.п. 

При общем соматическом осмотре иногда удается выявить ряд специфических особенностей в физическом строении, которые характерны для большинства детей с отклонениями в развитии. К ним относятся: диспластическое телосложение, акроцианоз, мраморный оттенок кожи и др. При осмотре полости рта часто встречается очень высокое или уплощенное нёбо, неправильное строение зубного ряда. У некоторых детей наблюдаются отклонения в строении ушных раковин, уменьшение размеров черепа и другие стигмы, указывающие на раннее внутриутробное неблагополучие. В значительном большинстве случаев при обследовании врач выявляет признаки, указывающие на следы органического поражения центральной нервной системы. Чаще это асимметрия черепно-мозговых нервов (тройничного, отводящего, лицевого, языкоглоточного, подъязычного), изменение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу), снижение или повышение сухожильных рефлексов и их неравномерность, наличие патологических рефлексов (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Пу сепаи др.). 
 
Нередко характер походки, плохая моторика, недостаточная координированность движений, гиперкинезы и другие симптомы могут указать на то, что ребенок перенес то или иное заболевание нервной системы. Однако иногда неврологическая симптоматика может быть крайне незначительна или совсем отсутствовать.