Клиническое обследование больных с нарушениями речи

Клиническое обследование больных с нарушениями речи

Афазия. Выявляя афазию, сначала необходимо установить родной язык больного, определить ведущую руку, узнать уровень образования. Некоторых левшей в детстве переучили писать правой рукой, поэтому необходимо спросить, какую руку больной использует, чтобы бросить мяч, продеть нитку в иголку, какой рукой держит ложку, молоток и пилу. Важно, чтобы больной при обследовании бодрствовал и мог активно участвовать в обследовании, поскольку оценка речевых функций зависит от этих факторов, а также от других признаков поражения головного мозга, таких как гемиплегия, слабость мышц лица, гомонимная гемианопсия и расстройство чувствительности центрального типа. В случае сочетания гемиплегии, гемианестезии и гомонимной гемианопсии афазия обычно бывает полной, или тотальной. Подобная выраженная неврологическая симптоматика редко сопровождается легкими расстройствами речи, синдромами поражения образований, лежащих кзади от сильвиевой борозды, диссоциативными синдромами, хотя один дефект может преобладать над другими. Апраксия в верхних конечностях и мышцах речедвигательного аппарата при выполнении устных или письменных заданий обычно сопровождается афазией Брока и иногда афазией Вернике. Двусторонняя или односторонняя гомонимная гемианопсия обычно бывает связана с изолированной словесной слепотой (алексией или дислексией) или же с амнестической афазией. Двусторонние гемиплегии при обширных поражениях лобных долей часто сопровождаются изолированной словесной немотой. Особые виды афазий — алексия, изолированная словесная глухота и т. д. — часто сопровождаются признаками эмболических поражений других отделов головного мозга и других органов.

Исследование спонтанной речевой продукции больного позволяет быстро оценить двигательные аспекты речи (праксис и просодию), построение речи и восприятие ее на слух. Недостатки чисто двигательных аспектов речи указывают на возможное наличие моторной афазии, что следует подтверждать с помощью гестов, исследующих способность повторения под диктовку, а также выполнения целенаправленных движений ротоглоточным и дыхательным аппаратами. Нарушения построения речи, такие как литеральные парафазии и ухудшение понимания, указывают на афазию Вернике. Неспособность больного называть предметы при сохранности спонтанных речевых функций (чтение, письмо, произнесение слова по буквам и т. д.) и отсутствии парафазии являются диагностическими признаками амнестической дисномии.

Если в разговоре с больным никаких речевых дефектов не отмечено, следует использовать другие тесты. При чтении вслух отдельных букв, слов и текстов можно выявить изолированную словесную слепоту, тогда как исследование процесса письма у таких больных не выявит изменений. В легких случаях афазии Вернике при чтении вслух текста или отдельных слов, написанных врачом, могут возникнуть литеральные и вербальные парафазии. Подобные ошибки возникают чаще, если попросить больного объяснить текст, прочитать вслух или дать объяснения письменно. Адекватность оценки ответов определяется проведением таких проб, при которых ответ будет идентичен предъявляемому стимулу, например копирование письменных знаков и повторение вслух устных знаков. Неадекватность восприятия и ответов приводит к необходимости прекращения исследования и невозможности проведения более сложных проб, хотя в некоторых случаях больные выполняют их лучше, чем простые. Если при проведении пробных тестов получают адекватные ответы, можно использовать более сложные пробы, требующие участия всех видов речевых функций. Например, больного следует попросить написать что-либо под диктовку, назвать вслух увиденные предметы, объединить название и соответствующее ему изображение предмета (например, слово корова и картинка с изображением коровы). Используя материалы предыдущих тестов, можно оценить зрительное, слуховое и мануальное восприятие устной речи, письма и способности выбирать из текста необходимые слова и знаки. Профиль выполняемых задач может быть составлен отдельно для каждого вида стимулов, использованных в тексте (предметы, картинки, слова, буквы, числа, цвета и т.д.). Итоговый профиль можно использовать для определения количества нарушенных функций. Эти данные обеспечивают основную картину нарушений речи, с которой можно будет сравнивать более поздние изменения.

Нарушения артикуляции и фонации. Расстройства артикуляции свидетельствуют о поражении различных образований нервной системы, таких как двигательная кора, кортико-бульбарные пути, ядра лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, ствол мозга, ядра и пути экстрапирамидной системы. Для уточнения локализации поражения иногда бывает необходимо учитывать другие неврологические симптомы. Особенно важно выявить различия между бульбарным и псевдобульбарным или надъядерным параличом. Эти данные особенно важны для дифференциальной диагностики.

Лечение. За исключением дефектов произношения, внезапная потеря речи не всегда беспокоит больных. Само по себе заболевание, лишившее их речи, вызывает к тому же снижение критики к своему состоянию. Например, при афазии Вернике больные могут возмущаться тем, что окружающие плохо понимают их своеобразный говор. Тем не менее при улучшении состояния многие больные приходят в уныние. На этой стадии лучшими способами помочь больному является утешение и четкая программа восстановления речи.

Большинство афазий развивается вследствие сосудистых поражений головного мозга, и в течение нескольких дней или месяцев может отмечаться спонтанное улучшение. Иногда восстановление утраченных функций бывает полным, но иногда даже через годы усердных логопедических занятий больной может произнести лишь несколько слов. Тем не менее большинство специалистов считают, что следует проводить занятия, направленные на улучшение речи.

Как правило, лечение речевых расстройств не рекомендуют проводить в первые дни заболевания, приведшего к афазии, поскольку никто не знает, как долго оно продлится. Кроме того, при наличии тотальной афазии лечебные. мероприятия, направленные на восстановление речи, бесполезны. В этих ситуациях предпочтительнее подождать, пока какие-либо речевые функции не начнут восстанавливаться самостоятельно. Затем врач начинает подбадривать больного и помогать ему использовать появившиеся возможности в максимальной степени. В более легких случаях реабилитационные мероприятия можно начинать, как только состояние стабилизируется. Хотя в контролированных исследованиях не было установлено значительного эффекта от реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение речи, необходимо подчеркнуть ее ценность в плане поддержки больного и его семьи. Методы восстановления речи имеют специфические особенности, поэтому рекомендуют обращаться к специалисту в этой области.

Специфического лечения при дизартриях не существует.

Прогноз. Исход зависит от основного заболевания и обширности поражения речевых зон. Тотальная афазия длительностью более 1—2 нед свидетельствует о неблагоприятном исходе. Редко бывает восстановление, достаточное для полного возвращения к прежнему образу жизни и работе. При неполных афазиях сосудистого или энцефалитического происхождения улучшение, иногда до удовлетворительного уровня, наступает часто. Афазии при эмболия х, тотальные или ограниченные, могут исчезать в течение нескольких часов или дней, а могут и. сохраняться в течение всей жизни.