Значение работ Корсакова С.С. в психиатрии

4. Болезнь Гентингтона (хорея Гентингтона)

а. Общие сведения. Болезнь Гентингтона — аутосомно-доминантное заболевание с непостоянной степенью экспрессии гена. Патологоанатомически болезнь характеризуется дегенерацией базальных ядер (прежде всего стриатума) и коры головного мозга. Клинически она проявляется прогрессирующими двигательными расстройствами и деменцией. Деменция часто предшествует двигательным нарушениям. В течение многих лет деменция может симулировать психическое заболевание, проявляясь психической инфантильностью, импульсивностью, иногда депрессией. По мере прогрессирования заболевания деменция приобретает «лобный» характер, присоединяются апатия, эмоциональная лабильность, позднее дефект становится глобальным и затрагивает все когнитивные функции.

б. Диагностика на доклинической  стадии. Недавно выявлена мутация, ответственная за болезнь Гентингтона и представляющая собой расширение сегмента гена за счет вставки повторяющейся тринуклеотидной последовательности (ЦАГ) в локусе 4p16.3. Это — пример того, как нестабильность сегмента ДНК может вызывать неврологическое заболевание; к другим примерам относятся атрофическая миотония, синдром повышенной ломкости X-хромосомы и синдром Кеннеди (X-сцепленной бульбоспинальной амиотрофии). Обнаружение генного дефекта служит основой для разработки методов диагностики болезни Гентингтона на доклинической стадии (в том числе и в пренатальном периоде) и, возможно, лечения данного заболевания.

Диагностика болезни Гентингтона  на доклинической стадии (в том  числе пренатальная диагностика) основывается на гибридизационном анализе ДНК, ее точность зависит от числа использованных маркеров и достигает 99%. Несмотря на такую высокую чувствительность, тестирование выполняют только после  подробного обследования всей семьи, а  в последующем необходимо длительное динамическое наблюдение.

в. Эффективного лечения деменции при болезни Гентингтона не существует, однако некоторые препараты могут принести определенную пользу.

1) Антидофаминергические средства (галоперидол).

2) Холинергические средства — холин или лецитин в дозе до нескольких граммов в сутки (эффективная доза точно не определена).

Б. Мультиинфарктная деменция и болезнь Бинсвангера

1. Общие сведения. Множественные инсульты — одна из частых причин деменции. Клиническая картина болезни зависит от локализации инфарктов или кровоизлияний.

а. Множественные лакунарные инфаркты в базальных ядрах, внутренней капсуле или варолиевом мосту (лакунарный статус) могут проявляться повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией, псевдобульбарным синдромом и деменцией. Деменция при этом заболевании преимущественно подкоркового типа и сопровождается выраженной апатией.

б. Мультиинфарктную деменцию можно отличить от деменции при дегенеративных заболеваниях мозга по данным анамнеза (для нее характерно ступенчатое развитие симптомов, в то время как для деменции при дегенеративных заболеваниях типично неуклонно прогрессирующее течение) и характеру когнитивных нарушений (для мультиинфарктной деменции более характерны расстройства внимания — «хроническая оглушенность», а для болезни Альцгеймера — амнезия, афазия и апраксия).

в. Артериальная гипертония у больного с прогрессирующей деменцией, двусторонней пирамидной симптоматикой и псевдобульбарным синдромом позволяет предположить лакунарный статус, однако сходная клиническая картина может также наблюдаться при двусторонних ишемических и геморрагических инсультах. КТ и МРТ позволяют надежно диагностировать крупные инфаркты или кровоизлияния, однако не всегда выявляют мелкие супра- и инфратенториальные лакунарные инфаркты. В последнем случае лакунарный статус можно заподозрить лишь на основе клинических данных.

У некоторых больных с  артериальной гипертонией сходная  клиническая картина возникает  вследствие диффузного поражения белого вещества в полуовальном центре. Полагают, что это состояние обусловлено  хронической ишемией в бассейне мелких артерий головного мозга  и связано с церебральным артериосклерозом, развивающимся вследствие артериальной гипертонии. Это заболевание известно как болезнь Бинсвангера (субкортикальная  лейкоэнцефалопатия Бинсвангера).

г. Снижение упругости стенок желудочков мозга, обусловленное множественными глубинными инфарктами, а также ликвородинамические изменения, связанные с артериальной гипертонией, возможно, являются причинами частого сочетания мультиинфарктной деменции и скрытой гидроцефалии.

2. Эффективного лечения мультиинфарктной деменции не существует. Однако можно предупредить возникновение и прогрессирование заболевания, устраняя факторы риска инсульта (главным образом — путем лечения артериальной гипертонии или ликвидации источников эмболии). Симптоматическое лечение деменции. Если имеется скрытая гидроцефалия, то ее лечение может привести к некоторому улучшению.

 В. Хроническая гидроцефалия

1. Классификация. Хроническая гидроцефалия может быть причиной как деменции, так и умственной отсталости. Острая гидроцефалия представляет собой неотложное неврологическое состояние и сама по себе не приводит к деменции. Выделяют следующие виды хронической гидроцефалии:

а. Необструктивная, причины:

1) Болезнь Альцгеймера.

2) Болезнь Пика.

3) Множественные инфаркты мозга.

4) Болезнь Гентингтона.

б. Обструктивная

1) Сообщающаяся, причины:

а) Субарахноидальное кровоизлияние.

б) Менингит.

в) Идиопатическая.

2) Несообщающаяся, причины:

а) Сужение сильвиева водопровода.

б) Сдавление IV желудочка объемным образованием (например, опухолью мозжечка).

в) Пороки развития в области большого затылочного отверстия (например, при синдромах Арнольда—Киари и Денди—Уокера).

2. Общие сведения

а. Необструктивная гидроцефалия развивается вследствие дегенеративного или деструктивного поражения мозга, сопровождающегося вторичным увеличением размеров желудочков.

б. Обструктивная гидроцефалия делится в зависимости от локализации блокады ликворопроводящих путей на несообщающуюся гидроцефалию (блокада внутри желудочковой системы) и сообщающуюся гидроцефалию (блокада вне желудочковой системы). В тех случаях, когда обструктивная гидроцефалия проявляется деменцией, блокада бывает лишь частичной, так как полная блокада ликворопроводящих путей приводит к острой гидроцефалии, резкому повышению ВЧД и летальному исходу в течение нескольких часов.

1) У детей блокада обычно происходит внутри желудочковой системы (несообщающаяся гидроцефалия). Она чаще связана с сужением сильвиева водопровода или недоразвитием отверстий Мажанди и Лушки. Эта аномалия нередко бывает лишь одним из проявлений генерализованного нарушения развития нервной системы, и ей часто сопутствуют микро- или макрогирия, порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, слияние полушарий мозга, агенезия червя мозжечка, позвоночные расщелины, менингоцеле, энцефалоцеле, сирингомиелия, гидромиелия и синдром Арнольда—Киари. Сообщающаяся гидроцефалия у детей возникает вследствие образования спаек в субарахноидальном пространстве в области основания мозга, которые могут быть вызваны перинатальным субарахноидальным или внутрижелудочковым кровоизлиянием.

2) У взрослых хроническая гидроцефалия обычно бывает сообщающейся, связанной с нарушением проходимости субарахноидального пространства. Реже наблюдается несообщающаяся гидроцефалия, вызванная сужением сильвиева водопровода.

3. Диагностика. Гидроцефалию следует заподозрить у детей при быстром увеличении головы (однако следует помнить, что голова обычно увеличивается, когда желудочки уже значительно расширены), а у взрослых — при деменции подкоркового типа (апатия, неопрятность, абазия в сочетании с нарушениями интеллекта) неясной этиологии. В пользу диагноза хронической гидроцефалии свидетельствует внутримозговое кровоизлияние или менингит в анамнезе. Хотя диагностировать гидроцефалию можно достаточно просто и безопасно с помощью КТ, всем больным рекомендуется также МРТ, позволяющая получить более подробное изображение мозговых структур. Предположить локализацию блокады можно по характеру расширения желудочков при КТ или МРТ. Если же требуется точно определить место блокады, необходимо провести ликвородинамическое исследование с помощью сывороточного альбумина, меченного радиоактивным йодом, или радиоактивного индия. Если большой родничок открыт, то выявить расширение желудочков можно также с помощью УЗИ головного мозга.

4. Лечение

а. Хирургическое лечение

1) Тактика. Теоретически уменьшить хроническую гидроцефалию можно с помощью шунтирования СМЖ в обход блокады. Это позволяет снизить давление в желудочковой системе проксимальнее места блокады и предотвратить дальнейшее повреждение мозговой ткани. Однако шунтирование должно быть проведено до развития необратимого повреждения мозговой ткани. Это легче удается у детей с открытыми швами и родничками, так как диагноз гидроцефалии у них может быть поставлен сравнительно просто, уже в самом начале заболевания — на основании быстрого увеличения головы, которое часто предшествует декомпенсированному повышению ВЧД со значительными повреждениями мозга. Однако чаще желудочки расширяются до выраженного увеличения головы. После полного окостенения швов черепа измерение размеров головы теряет свое диагностическое значение.

2) Сроки операции. Время, за которое в головном мозге наступают необратимые изменения, точно неизвестно. Очевидно, однако, что вероятность успешной операции тем больше, чем раньше поставлен диагноз. Не существует какого-либо твердо установленного срока, после которого хирургическое лечение теряет смысл, но в большинстве случаев у взрослых результаты операции были наилучшими, если длительность симптомов не превышала 6 мес. В то же время шунтирование часто дает эффект и при более длительном сроке заболевания. Перед шунтированием проводят люмбальную пункцию с целью уменьшения ВЧД ниже 10 см вод. ст. Если после этой процедуры походка больного улучшается, то от шунтирования можно ожидать длительного положительного эффекта.

В детском возрасте шунтирование показано всегда, поскольку по толщине  коры нельзя точно спрогнозировать  возможность улучшения интеллектуальных функций после операции. Однако в  легких случаях у детей (обычно при  сообщающейся гидроцефалии известной  этиологии, например после перенесенного  внутрижелудочкового кровоизлияния  или менингита) от операции можно  временно воздержаться и проводить  частое наблюдение с измерением размеров головы, УЗИ, КТ и МРТ головного  мозга — в надежде, что процесс спонтанно остановится и необходимость в шунтировании отпадет.

3) Атрофия коры головного  мозга

а) Поскольку болезнь Альцгеймера встречается часто, то у всех больных с гидроцефалией и деменцией в первую очередь исключают атрофию коры (и соответственно необструктивную гидроцефалию): в этих случаях шунтирование неэффективно, так как проходимость ликворопроводящих путей не нарушена.

б) Изотопное ликвородинамическое исследование при сообщающейся гидроцефалии показывает накопление изотопа в боковых желудочках и отсутствие изотопа над полушариями. Появление активности над полушариями в пределах 72 ч после введения изотопа указывает на смешанную (обструктивную и необструктивную) форму гидроцефалии, при которой эффект от шунтирования ниже.

в) Если при КТ и МРТ головного мозга определяется выраженная атрофия коры, то даже при наличии обструктивного компонента шунтирование малоэффективно.

4) Показания к шунтированию

а) У детей: хроническая прогрессирующая гидроцефалия без надежды на спонтанное выздоровление.

б) У взрослых: обструктивный характер гидроцефалии (по данным КТ, МРТ или изотопного ликвородинамического исследования), положительный эффект от люмбальной пункции, недавнее появление деменции.

5) Виды операций. Применяют различные методы шунтирования, но наиболее часто накладывают вентрикулоперитонеальный шунт.

6) Осложнения шунтирования

а) Инфекции (при инфицировании шунт удаляют и назначают антибактериальную терапию.

б) Закупорка шунта.

в) Смещение канюли с нарушением дренирования желудочков.

г) Эмболии и эндокардит (при вентрикулоатриальном шунте).

д) Асцит, перитонит и травмы органов брюшной полости (при вентрикулоперитонеальном шунте).

е) Субдуральная гематома.

7) При ухудшении показана повторная КТ для определения размеров желудочков.

б. Медикаментозное лечение хронической обструктивной гидроцефалии сравнительно малоэффективно и используется лишь в тех случаях, когда операция невозможна. У детей с легкой гидроцефалией медикаментозную терапию иногда проводят, пока решается вопрос о хирургическом лечении. Основное средство — ацетазоламид, уменьшающий секрецию СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Ацетазоламид назначают внутрь: детям — 10—25 мг/кг/сут в 3 приема, взрослым — по 250 мг 3 раза в сутки.

в. Повторные люмбальные пункции и периодическое дренирование желудочков применяют у недоношенных, не способных перенести операцию.

Г. Спонгиоформные энцефалопатии

1. Группа редких заболеваний, включающая куру и болезнь Крейтцфельдта—Якоба; эти заболевания характеризуются диффузной дегенерацией нейронов головного мозга, базальных ядер и спинного мозга, пролиферацией глии и губчатым внешним видом коры. Клинически они проявляются быстро прогрессирующей, подострой деменцией коркового типа, обычно сочетающейся с выраженной миоклонией, реже — с мозжечковыми симптомами, повышением мышечного тонуса и парезами. На ЭЭГ обычно выявляются периодические высокоамплитудные остроконечные комплексы на фоне медленноволновой активности.

2. Лечения нет. Проводят симптоматическую терапию. При миоклониях используют бензодиазепины:

а. Клоназепам, 1,5—2 мг/сут в 3 приема внутрь.

б. Диазепам, 15—30 мг/сут в 3 приема внутрь.

Д. Вирусный энцефалит 

1. Общие сведения. Многие вирусные энцефалиты приводят к деменции из-за поражения коры головного мозга. Среди них: арбовирусные энцефалиты (восточный, западный, венесуэльский лошадиные энцефалиты, калифорнийский энцефалит и энцефалит Сент-Луис), герпетический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ-энцефалит. Решающим фактором развития деменции, по-видимому, является объем пораженной мозговой ткани. Иногда энцефалит может протекать скрыто, проявляясь только на поздней стадии симптомами деменции. Это особенно характерно для ВИЧ-энцефалита и герпетического энцефалита. У некоторых больных наблюдается только снижение памяти, в то время как у других нарушаются и иные психические функции.