Язвенная болезнь желудка

    Лекарственная терапия направлена на снятие болевого синдрома, снижение секреторной функции  желудка, нормализацию деятельности нервной  системы; в дальнейшем — на ускорение процессов регенерации в гастродуоденальной системе. Противоязвенные средства: седативные, антацидные, адсорбенты, антисекреторные препараты, цитопротекторы, антибактериальные средства. 

    1. Седативный и снотворный эффекты  достигаются назначением валерианы (настой, настойка, таблетки), успокоительного чая, снотворных (фенобарбитал в возрастной дозировке, радедорм на ночь в течение 2-3 нед),транквилизаторов: триоксазин — по Vi таблетки 2—3 раза в день, мепротан (мепробамат) — по 0,1—1,0 г (до 7 лет) 2—3 раза в день, после 7 лет — 2—3 раза по 0,2 г, седуксен — по 0,0025—0,005 г 2 раза в день в течение 2—3 нед и др. 

    2. Антациды и адсорбенты: викалин  — по Vi—\ таблетке 2—3 раза  в день после еды в течение  месяца; викаир, ротер, алмагель, алмагель-А — по 1 (старшим детям — по 2) специальной дозировочной ложке 6 раз в день через 1 и 3 ч после еды и перед сном; лечь и через каждые 1—2 мин несколько раз переворачиваться с боку на бок; фосфалюгель в виде водного коллоидного раствора (5—7 мл 4—6 раз в сутки) или порошка — по 0,2—0,4 г в зависимости от возраста; коллоидный препарат висмута де-нол — по Vi— 1 таблетке 3 раза в день в зависимости от возраста и 4-й раз перед сном; запивают водой (но не молоком); сукральфат — обволакивающее вещество, обладающее регенераторными свойствами, по Vi—l таблетке 3 раза в день за 30— 40 мин до еды и 4-й раз — на ночь, в течение 4—6 нед; щелочные минеральные воды (боржом, славяновская, смирновская, джермук и др.) в теплом виде без газа через \Vi-2 ч после приема пищи 3 раза в день по 100-150 мл, курс 30-40 дней. 

    3. Антисекреторные: а) центральные  и периферические М-холиноблокаторы: 0,1 % раствор атропина — по 3—5  капель перед едой 3 раза в день, в течение 7—10 дней, или парентерально  по 0,2—1 г в зависимости от возраста 1—2 раза в день; платифиллин — по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день до еды, а также внутримышечно 0,2 % раствор по 1—2 мл; метацин — по 0,002—0,003 г 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 нед; надежды на применение холинолитиков центрального действия (ганглерон) и ганглиоблокато-ров (бензогексоний, кватерон) в педиатрии не оправдались; 

    б) блокаторы На-рецепторов гистамина: циметидин (представитель первого  поколения) — по 200—300 мг 3 раза во время  или после еды и 400 мг на ночь в  течение 14—20 дней; тагамет — по 400-600 мг в сутки детям 10—12 лет, по 600—800 мг — 13—15 лет по схеме: Ц суточной дозы после обеда, Ц после ужина, Vi перед сном в течение 2—3 нед (также представитель первого поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина). Ра-нитидин — представитель второго, фамотидин — третьего поколения. С каждым новым поколением повышается эффективность минимальной терапевтической дозы препарата, уменьшается побочный эффект. Рекомендуется длительная поддерживающая терапия блокаторами Н2-рецепторов. В педиатрии нет опыта использования блокаторов Н2-рецепторов гистамина второго, третьего и четвертого поколений. Применяется новый селективный М-холиноблокатор гастроцепин (назначают детям школьного возраста).

                Эти средства, однако, следует продолжать принимать в поддерживающих дозах и после рубцевания язвы в течение 1,5 – 2 мес.

                 Быстрое прекращение приема блокаторов Н2-рецепторов гистамина при достижении эффекта может привести к развитию «синдрома отмены», заключающегося в рецидивировании болезни, иногда с гастродуоденальным кровотечением и перфорацией язвы вследствие повышения желудочной секреции. Избежать «синдрома отмены» позволяет применение холинолитических средств, и в первую очередь гастроцепина, в комбинации с антацидными препаратами в момент прекращения поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина. По эффективности Н2-гистаминовым блокаторам не уступает омепразол; важная его особенность – отсутствие «синдрома отмены». 
 

    4. Цитопротекторы активируют процессы регенерации слизистой оболочки: карбеноксолон — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней, затем лезу понижают и прием продолжают еще 20 дней. Биоп: строи (зарубежный), ликвиритон — по 0,005 г 3 раза в день (детям от 7 до 12 лет) за 30 мин до еды и по 1 г 3 раза в день (детям старше 12 лет), в течение 3—4 нед; оксиферрискарбон натрия во флаконах по 30 мл разводят 5 мл изотонического раствора хлорида натрия перед введением — по Vi—l флакону внутримышечно в зависимости от возраста, в течение 10—20 дней; через 20 дней курс повторяют; метацил (метилурацил) — по 0,1 г 3 раза в день детям до 7 лет, по 0,3 г 3 раза в день — от 7 до 12 лет, по 0,5 г 3 раза в день детям старше 12 лет; экстракт алоэ, ФИБС, облепиховое масло (см. Хронический гастрит); витамин U — по 0,05— 0,1 г 3—5 раз в день в течение 30—40 дней (применяется также в метаболитном комплексе) (см. Хронический гастрит); солкосерил — по 2—4 мл, витамины Вь Вб, Вп внутримышечно, а также витамины А, В2, С, РР, BIS, ретаболил — по 25—50 мг в течение 7—10 дней 1 раз; неробол, метиландростенолон — по 2,5— 5 мг в сутки под язык в течение 4 нед.

                   Широко применяются при язвенной болезни препараты, способствующие повышению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны – сукралфат, представляющий комплекс сульфатированной сукрозы и гидроокиси алюминия, и де-нол – коллоидный субцитрат висмута. При приеме внутрь эти препараты образуют комплекс с некротическими массами зоны язвенного кратера, создающий барьер для кислотно-пептического фактора. Они также способствуют уменьшению активности пепсина, увеличению выработки слизи, ускорению регенерации эпителиальных клеток, повышению содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка; де-нол, кроме того, угнетает жизнедеятельность Helicobacter pylori. При выявлении в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori к терапии де-нолом, ранитидином или омепразолом добавляют антибактериальные средства – амоксициллин, метронидазол, тетрациклин. 
 

    5. Антибактериальные средства: антибиотики, антисептики; антибактериальной активностью также обладает де-нол. При обнаружении С. pylori целесообразно сочетать лечение де-нолом с приемом внутрь трихопола (тинидазола) по 0,25 г 3—4 раза в сутки в течение 10 дней, или оксациллина (ампициллина) по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 10 дней, или фура-золидона по 0,05—0,1 г 3 раза в день в течение 10 дней.

              При труднорубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки используют гипербарическую оксигенацию, лазерную терапию (5–10 сеансов по 1–3 мин 2 – 3 раза в неделю). Применяются также различные способы местного воздействия на язву через эндоскоп: механическое очищение дна и краев язвы, промывание язвенного дефекта спиртом и колларголом, орошение язвы антибиотиками, облепиховым маслом, солкосерилом и другими , препаратами, введение веществ, блокирующих нервные окончания (например, раствора новокаина) и образующих пленку на поверхности язвы (гастрозоля, лифузоля и др.). 

6. Физиотерапия. Электропроцедуры применяют в  фазе затухания процесса.   

         Рекомендуются тепловые процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации), электрофорез 3 – 5% раствора новокаина, микроволновое излучение и др.

      Рекомендуются для регулирования  функции ЦНС электросон, на курс 12—15 процедур; эндоназальный электрофорез  тиамина, электрофорез новокаина,  платифиллина, кальция, цинка на  чревную область (второй электрод  на спине), на курс 10—12 процедур. Начиная со 2—3-й недели после обострения, можно применять электрическое поле УВЧ в нетепловой интенсивности на область желудка и двенадцатиперстной кишки, ДМВ-терапию. В стадии затухания обострения применяют аппликации озокерита, торфа, гальваногрязевые процедуры. При упорном болевом синдроме детям школьного возраста проводят лечение ультразвуком, на курс 8—10 процедур. 

7. Курортное  и санаторное лечение проводится  вне обострения и в период  затухания обострения. На бальнеологических курортах лечение показано не ранее чем через 2 – 3 мес после стихания обострения. Помимо основного лечебного фактора – минеральных вод, – используют грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, климатические факторы.  

Оперативное лечение проводят по абсолютным и  относительным показаниям. К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. При малейшем подозрении на прободение язвы необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение для экстренного оперативного лечения. Транспортировать больного нужно в положении лежа (на носилках). Строго противопоказано давать ему питье и лекарственные средства. Категорически запрещается введение наркотических средств, которые могут затушевать клиническую картину. При наличии болевого шока проводят противошоковую, терапию, при расстройстве сердечной деятельности назначают сердечные средства. В случае невозможности срочной госпитализации рекомендуется ввести зонд в желудок и проводить постоянное отсасывание желудочного содержимого.

            Основной метод лечения перфоративной язвы — хирургический. Летальность после операций, произведенных в первые 6 ч от момента прободения, составляет 2—4% или же равна нулю, а с каждым последующим часом она увеличивается, достигая 20—40% у оперированных через 12—24 ч.

      Относительными показаниями служат пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные кровотечения.Оперативное лечение также возможно при часто рецидивирующем течении язвенной болезни, длительно не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. При пенетрирующих язвах операция может быть выполнена в плановом порядке, а при прободении язвы единственным надежным методом лечения является экстренная операция. 

В послеоперационном  периоде всем больным, оперированным  по поводу язвенной болезни, проводят инфузионную терапию (в день операции и в первые два дня после  нее больной обычно получает внутривенно капельно 1,5 – 2 л жидкости) под контролем данных лабораторных исследований и диуреза. Адекватность проведения инфузионной терапии имеет особое значение для больных, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, а также при развившихся после операции нарушениях эвакуации из желудка. 

В первые дни послеоперационного периода  больным дважды в сутки производят контрольное зондирование желудка. Лицам с нарушенной эвакуацией из желудка показана постоянная аспирация  содержимого желудка через желудочный зонд.  

    Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, как правило, уже в первый день после операции (не считая дня операции). Со 2–3-го дня  больной может пить практически  без ограничения. Пищу дают со 2–3-го дня (диета № 0) каждые 2–3 ч малыми порциями. Постепенно диету расширяют, и на 6–7-й день больные получают диету № 1А с исключением блюд, приготовленных на цельном молоке; питание дробное – 6 раз в сутки. Ушивание прободной язвы устраняет непосредственную угрозу жизни больного почти в 95% случаев; радикальное лечение язвенной болезни (резекция желудка) может быть отсрочено и предпринято в плановом порядке. 

    Ушивание  прободной язвы устраняет непосредственную угрозу жизни больного почти в 95% случаев; радикальное лечение язвенной болезни (резекция желудка) может быть отсрочено и предпринято в плановом порядке. 
 

Оперированным больным показана двигательная активность. Движение ногами (как пассивное, так  и активное) разрешается сразу  же при пробуждении после наркоза. Начиная с первого дня послеоперационного периода, назначается дыхательная гимнастика. Вставать с постели при отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости) разрешается на 2 – 3-й день после операции. При благоприятном течении процесса швы снимают на 7 – 8-й день, выписывают больных из стационара после органосохраняющих операций с ваготомией на 10-й день, после резекции желудка (антрумэктомии) – на 12 – 14-й день. 

Прогноз зависит во многом от возраста и пола больного, локализации язвенного дефекта, особенностей течения осложнений, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта. При своевременном распознавании и полноценном комплексном лечении в случае отсутствия осложнений он, как правило, благоприятный, возможно полное выздоровление. 

Профилактика

Профилактика  направлена на устранение возможных  этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организация  режима труда и отдыха, правильного  питания. Больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Противорецидивное лечение должно быть комплексным, длительным (курсы продолжительностью 1,5 – 2 мес в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения). При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т.е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях – 3–4 раза в год.

    От  того, насколько успешно осуществляется активное выявление и плановое оздоровление больных язвенной болезнью, зависит уменьшение числа случаев прободных язв. Активное выявление больных язвенной болезнью и плановое их оздоровление приведут к уменьшению частоты осложнений данного заболевания, а следовательно, и к снижению летальности.

    Для профилактики осложнений язвенной болезни  двенадцатиперстной кишки  и желудка  нецелесообразно использовать самые сверхмощные и дорогостоящие препараты. Можно ограничиться традиционными средствами, обладающими щелочным, обволакивающим и вяжущим действием. Кроме уже известного всем алмагеля, можно рекомендовать появившиеся на прилавках аптек в последние годы маалокс и гелюсил-лак. Эти препараты не только нейтрализуют желудочное содержимое, но и предотвращают или уменьшают воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Принимают их обычно через час-полтора после еды.