Язвенная болезнь желудка

 В  дальнейшем она распространяется  по правому или левому боковому  отделу живота соответственно  распространению желудочнодуоденаль-ного  содержимого в брюшной полости. Боль бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, теряет сознание. У четверти больных боль иррадиирует в плечо, лопатку или надключичную область: в правую — при перфорации пилородуоденальных язв, в левую — при язве тела желудка.

 Второй  постоянный симптом — напряжение  мышц передней брюшной стенки  — обычно резкое «доскообразное»  напряжение мышц. У большинства  больных прободение наступает  на фоне обострения язвенной  болезни, реже — среди полного  здоровья, а в 8—10% наблюдается прободение «немых», бессимптомно протекающих язв. К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов. У 30—40% больных отмечаются тошнота и рвота. Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние чаще бывает тяжелым. Больные занимают вынужденное положение на боку или спине с приведенными к животу коленями. Отмечаются холодный пот на лице, бледность кожных покровов. Характерны втянутый живот, не участвующий в акте дыхания, резкая болезненность в его верхнем отделе при пальпации; высокий тимпанит в эпигастрии при перкуссии.

   Всегда налицо симптом Щеткина— Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости, наблюдающийся у 60—80% больных, хотя его отсутствие не исключает перфо-ративной язвы. При аускультации выявляется отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии, металлический звон или «серебристый» шум при выходе. При ректальном исследовании отмечается болезненность в заднем дугласовом пространстве.

 К  общим признакам относятся состояние  пульса, АД, дыхания, температура.  Изменения в крови характеризуются  появлением лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

 В  клиническом течении прободной  язвы различают 3 периода:

• шока,
• мнимого благополучия и
• прогрессирующего перитонита.

     Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Период шока длится 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной: состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое; отмечаются бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, замедление пульса, снижение АД. Дыхание больного частое, поверхностное, со стороны живота выявляется клиническая картина острого перитонита.   

       С развитием периода мнимого благополучия явления шока проходят, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины, исчезают бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8-10 ч.

 Через  10—11 ч после перфорации развивается гнойный перитонит.

        Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Характеризуется утратой прежней периодичности болей, которые становятся постоянными, иррадиируют в ту или другую область (например, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела поднимается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 

Стеноз  привратника развивается вследствие рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также, у больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Больные жалуются на дискомфорт в подложечной области, отрыжку с запахом сероводорода, рвоту (иногда пищей, принятой накануне). При осмотре выявляются «шум песка», видимая судорожная перистальтика. Прогрессирование процесса приводит к истощению больных, тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса. 

Малигнизация, которая характерна для язв желудка, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности  и сезонности обострений и связи  болей с приемом пищи, потерей  аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.

вверх ⇑

Диагностика

Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование и дуодено-фиброгастроскопия. Наличие микроорганизмов С. pyloridis может быть выявлено с помощью  эндоскопического исследования желудочно-кишечного  тракта, а также взятия проб при биопсии и мазков со слизистых оболочек (культивирование, гистология, тест на уреазу). Большое значение придается анамнезу, жалобам, клинической картине заболевания, секреторным нарушениям желудка, особенностям нервной системы, наследственному фактору. 

  Прямые признаки язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: язвенная ниша (наиболее часто локализуется в луковице), реже — вне-луковичные (постбульбарные) и множественные язвы; конвергенция складок, рубцовые деформации органа.

Косвенные признаки: повышение тонуса, усиление перистальтики двенадцатиперстной кишки, спазм привратника, дискинезия луковицы, зубчатость контуров, застой, гиперсекреция и гипермоторика желудка. При эндоскопическом исследовании выявляют язву различных размеров (0,2—1,5 см) и разнообразной формы: щелевидную, овальную, неправильную.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической  картины, результатах осмотра, лабораторного  и инструментального исследований. При сборе анамнеза обращают внимание на предшествующие заболевания (например, гастрит, дуоденит), нервно-эмоциональные нагрузки, в том числе связанные с профессиональной деятельностью, нарушения питания, курение, злоупотребление алкоголем, сезонность обострений, отягощенную наследственность. При оценке жалоб больных большое значение придают периодичности и характерному ритму болей.

      При пальпации живота во время обострения часто удается выявить локальную болезненность в эпигастральной области, нередко в сочетании с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же определяется ограниченная зона болезненности. Болезненность может отмечаться слева или справа от позвоночника при надавливании на него в области X грудного, I поясничного позвонков.

      Особое место в диагностике язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других причин кровопотери) могут служить подтверждением обострения заболевания.

Рентгенологическое  исследование является одним из основных методов диагностики язвенной болезни, а также ее осложнений является. Рентгенодиагностика заболевания основывается в основном на выявлении прямых рентгенологических признаков – ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Язвенная ниша может быть различных размеров и глубины: от нескольких миллиметров до гигантских язв, занимающих почти весь желудок, от язв поверхностных, в пределах слизистой оболочки, до перфоративных. Хронические, длительно существующие язвы имеют плотные, «омозолелые» края. Эти язвы носят название каллезных, трудно поддаются консервативному лечению и нередко дают такие осложнения, как кровотечение, пенетрация и малигнизация. Язвы, проникающие в соседние органы, носят название пенетрирующих. Наиболее часто язвы, особенно задней стенки двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрируют в поджелудочную железу. Язвы передней стенки чаше перфорируют в свободную брюшную полость. Излюбленная локализация язв: в желудке — малая кривизна, в двенадцатиперстной кншке — луковица. При заживлении больших язв могут развиться деформация желудка, стенозирование просвета привратника или двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка.

       Важной является оценка эвакуации из желудка. Если у рентгенолога имеются сомнения в диагнозе, при желудочных язвах в обязательном порядке прибегают к гастродуоденоскопии. При желудочных язвах эндоскопист должен взять несколько кусочков язвы (из разных мест) для гистологического исследования. Это необходимо для того, чтобы не пропустить злокачественное превращение язвы.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни  и ее осложнений играет эндоскопическое  исследование.

  Изображение язвы желудка, полученное с помощью эндоскопа

Оно позволяет  подтвердить или отвергнуть диагноз, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса. Специальные методики позволяют выявить Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

 Доброкачественное язвенное поражение антрального отдела желудка. 

Дифференциальный  диагноз проводят в первую очередь  с хроническими холециститом и панкреатитом. При хроническом холецистите боли обычно возникают после приема жирной или жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При хроническом панкреатите боли локализуются преимущественно в левом или правом подреберье в виде «полукольца» или бывают опоясывающими, усиливаются вскоре после еды, сопровождаются нарушением функции кишечника. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений.

Лечение.

        Должно быть этиологическим и  патогенетическим, комплексным, индивидуальным, систематическим, длительным, этапным.

         При неосложненном течении болезни в большинстве случаев проводится консервативная терапия. При обострении заболевания больных госпитализируют в гастроэнтерологическое или общетерапевтическое отделение. В стационаре им обеспечивается лечебно-охранительный режим с максимальным ограничением физических и эмоциональных нагрузок. При стихании обострения пациентов переводят в реабилитационное (загородное) отделение. В поликлинике осуществляют диспансеризацию и противорецидивное лечение.

      Питание должно быть дробным, пища – механически и химически щадящей. Большинству больных как в период обострения, так и в процессе дальнейшего, в том числе противорецидивного лечения показана диета № 1. Из рациона питания традиционно исключают жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (капусту, груши, персики и др.), маринады, соления, копчености, крепкие бульоны, специи, газированные напитки, кофе, какао.

      Пища должна содержать достаточное количество белка и витаминов. Наиболее предпочтительны молоко и молочные продукты, по утрам яйцо всмятку и овсяная или манная каша. Мясо и рыбу употребляют в виде блюд, приготовленных на пару, яблоки, свеклу, морковь, черную смородину – только протертыми.

    В период обострения — постельный режим  на 2—3 нед. Питание дробное — 4—6 раз в день с интервалом 4—4,5 ч. Диета полноценная, механически, химически  и термически щадящая, связывающая  соляную кислоту и тормозящая секрецию. Основная диета состоит из трех последовательных циклов, продолжительностью по 7 дней каждый: № 1а, № 1б, № 1. 

    Диета № 1а назначается в течение  первой недели (3—7 дней): молоко, сливки, творог, кисель, желе, слизистые и  протертые супы, яйца всмятку, паровой омлет, сливочное масло, соки из апельсина, моркови. 

    Диета № 16 — в течение 2-й недели (7 дней):. помимо продуктов, указанных в диете  № 1а, включай сухари, мясо, рыбу (в  виде котлет и суфле), супы я круп, каши протертые. 

    Диета№ 1 — с 3-й недели и до 3—4 мес: черствый белый хлеб, сухари, молоко, сливки, свежий творог, яйца всмятку, паровой омлет, супы вегетарианские протертые из круп и овощей, мясо, курица, рыба отварные, каши, вермишель, вареные овощи, фруктовые и овощные соки, сладкие ягоды, фрукты, варенье, ягодное суфле, кисели, компоты. 

    В последующем, в фазе ремиссии, постепенно можно переходить к более расширенному рациону, нов течение 2—3 лет с  момента последнего обострения запрещается  употребление в пищу острых блюд, маринадов, пряностей, копченостей, а также овощей и фруктов, содержащих грубую клетчатку (редис, редька, фасоль, горох, персики). Рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, увеличить потребление белков на 15 % от возрастной нормы. Важно медленно есть и хорошо пережевывать пищу.

    Лекарственную терапию необходимо подбирать индивидуально. Не обнаружено явных различий в лечебном эффекте строгой диеты и обычного щадящего питания, к которому привык больной. Нецелесообразность строгого соблюдения излишне щадящей диеты  в детском возрасте в период наиболее бурного роста организма и больших энергетических затрат при половом созревании очевидна.