Все о ринопластике

 

 

Обезболивание, анестезия  при ринопластике носа

 

Ринопластика  в Москве обычно проводится под общим  обезболиванием (общий наркоз), что является комфортным как для пациента, так и для оператора. Пациент при этом спит, ничего не слышит, не видит, не чувствует. Комфорт для хирурга заключается в том, что он может проводить все необходимые манипуляции во время ринопластики носа, и при этом не волноваться об ощущениях пациента, к тому же, не нужно спешить, а значит,  работа будет выполнена качественно.

 Местная анестезия обычно  используется в случае небольших  операций на кончике носа, при  необходимости выполнения ринопластики  кончика носа, а также в случае  небольших коррекций проводимых  обычно на хрящевом скелете,  без затрагивания костной составляющей.

 

 

Методики коррекции  хрящевой ткани 

 

В ходе любой ринопластики для изменения  формы и размера носа производится коррекция формы и размера  хрящей. Хрящи носа эластические и  содержат эластические волокна на своей  поверхности.

Резекция участков хряща

 

Резекция хрящевых структур может значительно повлиять на его контуры и таким образом является важным элементом ринопластики. С другой стороны удаление части хряща всегда уменьшает его механическую прочность, а также прочность мягкотканных отделов носа. Часто снижается и стабильность межхрящевых соединений. Все это создает риск ухудшения носовых клапанов.

 

Наиболее часто краевая резекция хряща позволяет устранить имеющиеся  выступы или деформации наружного  носа. Классические примеры использования  этого приема это удаление цефалических краев латеральных ножек больших крыльных хрящей для уменьшения бульбообразности кончика носа, резекция каудальных краев медиальных и средних ножек с целью коррекции профиля носа, а также иссечение деформированных участков носовой перегородки.

Метод насечек

 

Способность хрящевой пластинки деформироваться  при надсечении ее поверхности связана  с изменением внутреннего равновесия волоконных эластических структур, поддерживающих опредаленную форму хряща. Использование  этого приема позволяет целенаправленно корректировать ривизну носовой перегородки, элементов больших крыльных хрящей, а также форму большинства хрящевых трансплантатов.

 

 

 

 

Шовные методики

 

Способ изменения кривизны хрящевых пластинок путем наложения швов стал широко распространяться в начале 80-х годов, что сыграло важную роль в постепенном отказе хирургов от преимущественно резекционной техники ринопластики и в переходе к методам функциональной ринохирургии.

 

Применение трансплантатов

 

Изменить кривизну хряща можно  путем фиксации к нему швами более жесткой хрящевой пластинки нужной формы. При этом трансплантат укрепляет и одновременно изменяет контуры более слабого участка хряща.

Коррекция каудального  отдела кончика носа

 

Каудальный отдел носа обладает подвижностью и после воздействия внешних сил восстанавливает свое положение и очертания благодаря эластичности мягких тканей и хрящевых структур. Эти структуры образуют сложную конструкцию звенья которой взаимосвязаны между собой. Воздействие на одно звено неизбежно приводит к изменениям и других частей конструкции. По мере эволюции методов ринопластики был сформулирован общий принцип внесения изменений в форму каудального отдела носа, известный как "принцип треноги".

 

В 1969 году Anderson J.R. описал хрящевой скелет кончика носа, как треногу. Ее нижняя нога представлена медиальными ножками больших крыльных хрящей, а каждая из двух верхних - латеральными ножками. Использование принципа треноги упрощает понимание закономерности смещения кончика носа в зависимости от укорочения или удлинения поддерживающих его структур.

 

Так, к примеру, резекция медиальных ножек больших крыльных хрящей приводит к смещению кончика носа вниз и  к уменьшению его проекции. А укорочение латеральных ножек - к ротации  кончика носа вверх. Одновременная  резекция медиальных и латеральных ножек сопровождается уменьшением проекции кончика носа, а установка трансплантата, смещающего медиальные ножки вверх - ее увеличением.

 

На практическую реализацию принципа треноги влияют многие факторы (толщина  кожи и слоя мягких тканей, жесткость хрящевых структур, выраженность связочного аппарата). Их роль у каждого пациента индивидуальна и должна учитываться хирургом в ходе ринопластики. Концепция принципа треноги крайне важна для планирования ринопластики, так как она позволяет наглядно представить вектор действия основных сил, влияющих на форму каудального отдела носа после внесения тех или иных изменений.

 

 

Принципы коррекции  бульбообразного кончика носа

 

Бульбообразный кончик носа это  собирательное понятие, которого является непропорциональное увеличение объема кончика носа, имеющего округлую неочерченную форму. Хирург составляет план ринопластики кончика носа учитывая такие характеристики как проекциюи ротацию кончика, толщину кожи и всего слоя покровных тканей, форму и расположение элементов больших крыльных хрящей, жесткость и ширину крыльев носа, а также состояние наружных и внутренних носовых клапанов. Окончательная оценка этих показателей осуществляется в ходе операции пластики кончика носа.

 

Наиболее часто анатомическими элементами бульбообразного кончика носа являются:

• широко расположенные или расширенные купола больших крыльных хрящей
• выпуклые часто вертикально ориентированные латеральные ножки с избыточно выраженными цефалическими краями
• значительная толщина мягких тканей, покрывающих кончик носа. Редко хрящевой каркас бульбообразного носа покрыт относительно тонкой кожей.

 

 

В базальной проекции вершина треугольника становится сглаженной а носовые  точки перестают определяться. При  значительном расширении и уплощении куполов возникает особая форма бульбообразная форма широки плоский кончик носа, а в случае когда покрывающая кожа тонкая, расщепленный кончик носа.

 

 

Варианты коррекции  бульбообразного кончика носа

 

Операция ринопластика кончика  носа в случае бульбообразного кончика носа сложна в исполнении, и требует от хирурга высокого мастерства. Операция направлена на уменьшение объема кончика носа и в той или иной степени предусматривает разделение элементов больших крыльных хрящей с изменением их размеров и формы. Выбор алгоритма коррекции носа конкретного пациента основывается на принципах функциональной ринопластики.

 

 

Основная задача хирурга уменьшение угла дивергенции и изменение  угла и объема куполов и латеральных  ножек, уменьшение расстояния между куполами, изменение формы и расположения латеральных ножек. Современным стандартом операции ринопластики кончика носа при бульбообразном носе является использование шовных методик с максимальным сохранением их прочности. Чем тоньше кожа, тем большие сложности представляет коррекция бульбообразного кончика носа. Тонкая кожа делает заметными любые неровности куполов которые неизбежно возникают во время операции. Иногда бывает необходимость использования комуфлирующих трансплантатов для коррекции неровностей. Толстая кожа легко скрывает неровности что значительно облегчает получение хорошего эстетического результата. С другой стороны при толстой коже трудно получить очерченный кончик носа.

 

 

 

 

 

Остеотомии в ринопластике

 

Коррекция спинки носа и носовой  пирамиды в большинстве случаев предусматривает вмешательство и на костях носа. и в частности выполнение корригирующих остеотомий. Ее целью является изменение положения костных структур направленное на устранение эстетических диспропорций. Классическим показанием является открытая крыша носа возникающая при понижении спинки носа Второе основное показание к остеотомии - необходимость устранения посттравматических деформаций спинки носа, а также сужения или расширения основания костной пирамиды. Различают остеотомии чрескожные и эндоназальные.

 

 

Внутриносовая (эндоназальная) остеотомия

 

Доступ для внутриносовой остеотомии расположен в пределах кожной части  преддверия носа, либо на границе кожи и слизистой оболочки. Остеотомия производится изогнутым остеотомом и плавно рассекает кость в нужном направлении. Эта методика остеотомии сложна, однако в руках опытного хирурга с легкостью выполняется. Эндоназальная остеотомия не оставляет кожных рубцов.

Остеотомия может быть полной и неполной что определяется подвижностью костных фрагментов в момент проведения их репозиции и в последующем. При неполной остеотомии на линии пересечения кости сохраняются костные перемычки которые при репозиции надламываются по типу "зеленой ветки". В результате этого за счет сохранившихся тканевых связей мобилизованный костный фрагмент остается значительно более стабильным и смещается в определенном направлении преимущественно под углом. Так, при латеральной неполной остеотомии выполняемой двухмиллиметровым остеотомом из чрескожного доступа происходит так называемая ротационная медиализация стенов носовой пирамиды. Смещение дорсальных краев носовых костей устраняет открытую крышу вт о время как ширина носовых ходов на уровне остеотомии изменяется несущественно.

 При полной остеотомии хирург полностью рахединяет костные фрагменты, которые становятся легко подвижными. Это позволяет выполнить равномерную медиализацию боковых стенок носа.

 

 

 

 

Наружные чрескожные остеотомии

 

Такие остеотомии предполагают наличие  узкого 2 мм-ого остеотома который вводят через микроразрезы кожи по боковым скатам носа. При использовании чрескожных остеотомий, линия остеотомии является менее ровной но ей можно придать искривленную форму и легко сделать неполной что позволяет уменьшить нестабильность перемещаемой кости.

 

 

Длительность ринопластики в зависимости от объема планируемого вмешательства

 

В зависимости от типа носа (широкий  или узкий кончик), от разновидности  индивидуальной анатомии, оператор выбирает тот или иной вариант вмешательства. К примеру, узкий или средней ширины кончик носа требует вмешательства менее длительного, с более легким вариантом исполнения. В этом случае - будет длиться 1-1,5 часа. В случае же широкого, раздвоенного кончика требуется более сложный вариант доступа, что естественно увеличивает длительность, для того чтобы можно было достичь адекватного сужения кончика, при этом не нарушив опорную функцию и не получить бесформенный кончик. В таком случае - ринопластика в Москве продлится в среднем 2-2,5 часа.

Послеоперационный период пластики носа

 

Пластика носа имеет своеобразный послеоперационный период, степень  и выраженность проявлений которого напрямую зависит в первую очередь  от объема вмешательства.

 Например, если происходит вмешательство  на костный отдел носа, то синяков  избежать невозможно из-за остеотомии, которая проводится всегда, если затрагивается спинка.

 

Отсутствие синяков говорит  о непроведенной остеотомии, что  всегда несет за собой эстетически  плохой результат. Синяки и отеки  вокруг глаз обычно проходят к 10-му дню, когда снимается гипсовая повязка. После снятия гипса или носовой шины нос может отекать определенное время, что является вполне нормальным явлением. Отек будет идти на убыль по мере того, как будет проходить время после операции. В случае значительной отечности, назначаются уколы, которые являются безболезненными, безопасными и крайне эффективными для схождения отека. Степень отека во многом зависит от толщины кожи. Чем толще кожа, тем выраженнее отек.

 В послеоперационном периоде  болей после ринопластики, даже  полной, с затрагиванием костного скелета, обычно не бывает. Дискомфорт обычно вызван тампонами в носовой полости, которые удаляют после операции на 2-3 день. Пациент после ринопластики обычно находится в стационаре 1 сутки. После общего наркоза анестезиолог будит пациента еще на операционном столе, послеокончания операции и наложения носовой шины, и после полного пробуждения анестезиолог переводит пациента в палату. В течении ринопластики пациент находится под пристальным вниманием анестезиолога и под контролем мониторов, подключенных пациенту. Мониторируется пульс, наполнение крови кислородом, частота и глубина дыхания. В течение 1 года пациент с определенной периодичностью, приходит на плановые осмотры.

Осложнения, возможные  после ринопластики носа

 

Носовое кровотечение является одним из наиболее частых осложнений.. Значительного кровотечения в раннем послеоперационном периоде быть не может, так как носовые ходы затампонированы. Через тампоны может просачиваться кровь, но в незначительных количествах, что является абсолютно нормальным явлением. В раннем периоде могут быть назначены лекарства уменьшающие кровотечение. Часто у пациентов через тампоны просачивается розовое выделение, которое пациенты путают с кровью. Оно обусловлено выделением слизистой оболочкой слизи, которая окрашивается цветом крови проходя через тампоны. Это явление не является кровотечением и не требует никаких действий.

 К поздним осложнениям после  ринопластики относится грубое  рубцевание в основном в надкончиковой  зоне, которое вызывает деформацию и увеличение объема кончика. Процесс рубцевания в умелых руках хирурга является хорошо контролируемым процессом с помощью современных медикаментозных препаратов и обычно дело не доходит до хирургических коррекций, если пациент регулярно приходит на осмотры.