Все о ринопластике

Московский Государственный  Медико-

Стоматологический Университет  им.А.И.Евдокимова

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ринопластика

 

 

Выполнил студент 5 курса 54 группы

стоматологического факультета

(дневное отделение)

Тимашов В.Н.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2013

 

Содержание

1. Исторический очерк о ринопластике носа
2. Функция носа и ринопластика
3. Краткие сведения о ринопластике
4. Показания к ринопластике
5. Противопоказания для ринопластики
6. Варианты проведения пластики носа
7. Доступы для ринопластики
8. Обезболивание, анестезия при ринопластике носа
9. Методики коррекции хрящевой ткани
10. Коррекция каудального отдела кончика носа
11. Остеотомии в ринопластике
12. Длительность ринопластики в зависимости от объема планируемого вмешательства
13. Послеоперационный период пластики носа
14. Осложнения, возможные после ринопластики носа
15. Реабилитационный период после пластики носа
16. Библиография

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исторический очерк  о ринопластике носа

 

Начало эры современной ринопластики считают 1887 год, ознаменованный выходом  работы американского отоларинголога Roe впервые описавшего пластику носа на носовых структурах, применявшего в то время интраназальный доступ (метод закрытой ринопластики). После начала использования для ринопластики общего наркоза, ринопластика приобрела еще одного "отца" Берлинского хирурга J.Joseph, имя которого вошло в число выдающихся ринопластов ХХ столетия. В руководстве по пластике носа он систематизировал методы коррекции формы носа и дал описания межкупольных швов для ринопластики, колонно-септальных швов широко применяемых до настоящих дней.

 

Функция носа и ринопластика

 

Как известно нос выполняет разнообразные  функции. Основная функция носа это  обеспечение поступления воздуха  посредством носоглотки к верхним  дыхательным путям и непосредственно  к легким. Такое движение на своем  пути выполняет другие немаловажные функции: очищения, согревания, увлажнения воздуха, обонятельной и голосовой функции. Нос с развитием цивилизации будучи самой выступающей частью лица, стал выполнять и важную эстетическую роль. Она обусловливает индивидуальность и привлекательность человека и порой национальную принадлежность. В современном мире значение внешности стало исключительно большим. Развитие ринопластики сделало возможным внесением в форму носа тех изменений которые могут сделать пациента более успешным как в жизни так и на служебном поприще. Требования пациентов идущих на ринопластику носа всегда связаны с эстетической стороной операции, даже у тех, у кого дыхательные функции имеют выраженное расстройство.

 

 

Краткие сведения о  ринопластике

 

Ринопластика проводится довольно давно и благодаря этому техника данного хирургического вмешательства хорошо отработана. За многие годы существования ринопластики носа известными ринопластами были разработаны различные методикики устранения дефектов носа которые не вписывались в понятия идеальных пропорций лица. Однако не все методики "прижились". Причиной тому является их нецелесообразность применения и сложности выполнения, потому что каждый хирург выбирает для себя приемлемые методики, как с точки зрения их эффективности, так и с точки зрения сложности выполнения. Сложная методика ринопластики, как правило, занимает дольшее время и соответственно увеличивает длительность вмешательства. Длительная операция - это утомительно для оператора, а также увеличивает риски для пациента связанные с общим наркозом.

 Любой пластический хирург  выбирает приемлемые методики, которые  будут эффективны с эстетической  точки зрения и безопасны для  пациента. Также важным моментом  во время является устранение  функциональных проблем связанных с восстановлением дыхания. Так как пациент, решающийся на пластику носа, кроме эстетически красивого носика должен получить и функционально "дышащий" нос. Все вышеперечисленные моменты ставят еще большую планку для врача, проводящего ринопластику. Каждая операция для талантливого ринопласта - это процесс творческий, в котором большую долю манипуляций и методик составляют импровизации которые делаются на лету, во время операции, главная цель которого - приблизить результат своего творения к идеалу.

 Пластика носа, требует от ринопласта особого дара видения будущего результата, возможность в уме смоделировать будущий нос, что неизбежно требует эстетического видения.

 Так как у каждого человека  есть определенный сложившийся  стереотип "идеального носа". Проследить понимание, представление красивого носа можно, посмотрев работы до и после ринопластики, в которых будет отражение тех эстетических стандартов, и профессионализма врача, которые считает идеальными для себя ринопласт.

 Известно, что, несмотря на то, что врач всегда выслушивает пожелания пациента, он все равно делает нос "на свой вкус", таким как больше ему. К примеру, посмотрев работы разных хирургов, можно заметить определенную закономерность: у одних кончики всегда на одном уровне со спинкой носа, у других кончики носа острые или округлые, у третьих имеется излом кончика носа, у четвертых кончик задранный, другие делают спинку вогнутую - с прогибчиком, иные хирурги делают спинку выпуклую, по типу небольшой горбинки.

 И самое главное, что эти  особенности прослеживаются почти на всех работах. Поэтому, для пациента идущего на ринопластику, крайне важно понять, что нравится ему и выбрать хирурга для ринопластики. Так как есть большая вероятность того, что пациент получит тот самый «фирменный нос».

 

 

Показания к ринопластике:

 

1. Если есть явное несоответствие  эстетическим канонам красоты  носа (горбинка, седловидная деформация  в результате травм или заболеваний,  сколиотические деформации после  перенесенных травм, широкая спинка, очень узкая спинка, широкий кончик носа, раздвоенный,  опущенный кончик, слишком вздернутый, курносость, несоответствие высоты спинки и кончика, высокая проекция спинки (парусообразная, высокая спинка, часто в сочетании с горбинкой), слишком низкая проекция спинки, различные деформации и асимметрии кончика).

2. Нарушения носового дыхания  вызванные гипертрофией носовых  раковин, наличием полипов, а  также наиболее часто встречаемое  - искривление носовой перегородки  вызывающей стойкое нарушение  носового дыхания. В таком случае  одновременно с эстетической коррекцией проводится и септопластика - пластика искривленной носовой перегородки и в этом случае операция уже будет называться риносептопластика. Одно только искривление не является показанием к коррекции носовой перегородки, так как статистика показывает, что у 95% популяции имеется в той или иной степени искривление перегородки, не вызывающее стойкое нарушение носового дыхания. И только у 5% - искривление вызывает нарушение дыхания. Только этим 5% показана коррекция..

3. Посттравматическая деформация наружного носа (вызывающая как правило эстетические и функциональные проблемы)

4. Эстетически неудовлетворительный  результат вызванный предыдущими  неудачными операциями

 

Противопоказания  для ринопластики

 

Как и любая операция, ринопластика носа имеет противопоказания. Противопоказанием являются тяжелые соматические заболевания, такие как: декомпенсированный сахарный диабет, аутоимунные заболевания, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, психические заболевания, хронические кожные заболевания, в особенности на лице, онкологические заболевания.

 Относительными противопоказаниями  для ринопластики могут являться  психологические проблемы, ранее  проведенные множественные операции, отсутствие здравой критики и  понимания относительно возможностей операции, невозможность отличать первостепенную проблему от второстепенных, менее значимых асимметрий и деформаций от более грубых, требующих коррекций, требования пациента решить незначительные мелкие проблемы, возможность коррекции которых сомнительна. К противопоказаниям относится также наличие несбыточных ожиданий, осуществление которых в данном конкретном случае невозможно.

Все вышеперечисленное дает право  отказать пациенту в проведении операции.

 

 

Варианты проведения пластики носа

 

1. Закрытая пластика носа. Наиболее часто используемый метод проведения операции. Причины использования именно закрытой пластики множество, некоторые из них: наиболее предсказуемый результат, менее травматичное вмешательство, исключает риск нарушения трофики тканей, позволяет во время пластики произвести все необходимые манипуляции.

2. Открытая пластика носа. Данная  методика используется реже, она  требует меньшей квалификации  хирурга, оставляет рубец на  колумелле, нарушается трофика  тканей больше, чем при закрытом методе. Дело в том, что при открытом доступе неизбежно перерезаются 2 колумеллярные артерии, после чего отек значительно больше. Однако, несмотря на минусы, такой доступ имеет и большие плюсы: возможность под полным визуальным контролем производить любые манипуляции, возможность фиксации трансплантатов. Данный доступ предпочтителен при повторных вмешательствах.

 

Доступы для ринопластики

 

Для предупреждения ошибок, которые  могут привести к развитию осложнений, важна точная маркировка линии разрезов тканей. Для получения высококачественного рубца при чрезколонном доступе, важно чтобы его поперечная часть располагалась в самом узком месте колонны (колумеллы).

 

Закрытые доступы для ринопластики исключают пересечение кожи колонны  носа и располагаются в преддверии носа. Благодаря этому образующиеся после операции рубцы не заметны при внешнем осмотре. Недостатком этого эстетического преимущества является большой хирургический недостаток: основная часть манипуляций на хрящевых и костных структурах выполняется в условиях резко ограниченного визуального контроля, что может приводить к уменьшению точности хирургических действий и делает трудновыполнимыми сложные технические приемы во время ринопластики. Соответственно результаты операции могут становиться менее предсказуемыми. Однако если хирург опытный, и методы закрытой ринопластики он применяет часто и успешно, то даже закрытый доступ в руках хорошего ринопласта дает прекрасные результаты. Закрытые доступы подразделяются на:

• Подкрыльный краевой
• Чресхрящевой
• Межхрящевой
• Чресперегородочный

 

Подкрыльный краевой  доступ

Идет по каудальному краю латеральной  ножки крыльного хряща с переходом  на медиальную ножку. Данный доступ пластики носа может соединяться с таким  же доступом на второй сто роне носа за счет разделения мягких тканей, кпереди от хрящевой основы колонны. При этом сохраняется перемычка мягких тканей, расположенная между медиальными ножками и включающая сосуды. Из подкрыльного доступа хирург имеет возможность вывести в рану один или даже оба купола и выполнять на крыльных хрящах соответствующие операции. Основное показание к использованию данного доступа - вмешательство преимущественно на передних отделах носа. Данный доступ позволяет сохранить важные связи между хрящевыми элементами носа: медиальными ножками и каудальным краем носовой перегородки, цефалическими краями латеральных ножек и каудальными краями верхнелатеральных хрящей.

 

 

 

Чресхрящевой доступ

 

Проходит по вестибулярной коже вдоль продольной оси латеральной  ножки с таким расчетом, чтобы  потом удалить по линии кожного разреза ее цефалический край.

 

Недостатками данного доступа  являются сложность его симметричного  исполнения и ослабления наружной стенки внутреннего носового клапана. Чресхрящевой доступ для ринопластики можно продолжить и в сторону перегородки с переходом на чресперегородочный доступ.

 

 

Чресперегородочный доступ

Проходит кпереди от каудального  края носовой перегородки через  ее мембранозную часть и как правило  является продолжением чресхрящевого  или межхрящевого доступов. Такой расширенный доступ для ринопластики позволяет увеличить угол операционного действия при вмешательстве на носовой перегородке и хрящевой части спинки носа. С другой стороны, полное рассечение мембранозной порции носовой перегородки с повреждением межхрящевых связок существенно снижает стабильность медиальных ножек больших крыльных хрящей, что может повлечь за собой уменьшение проекции кончика носа. Этот доступ часто используется для оперирования изолированно носовой перегородки, при искривлениях носовой перегородки.

 

 

 

 

 

 

Межхрящевой доступ

 

При этом доступе  происходит разделение тканей между  цефалическими краям латеральных  ножек больших крыльных хрящей и  каудальными краями верхнелатеральных  хрящей. Он выполняется через преддверную  кожу вначале с одной стороны, а потом с другой. Данный доступ может быть использован если планируется производить изменения только на спинке носа, в обход кончику носа. Обычно его используют совместно с чресперегородочным доступом, просто продолжая его в чрезперегородочный. В таком случае открывается лучшйи обзор перегородки и спинки носа. Существенным недостатком данного доступа является то, что хирург разделяет хрящевые структуры, оразующие наружную стенку внутреннего носового клапана, тем самым, ослабляя его в значительной степени.

 

Открытый доступ для ринопластики

 

Данный доступ предполагает поперечное рассечение кожи, покрывающей колонну  носа выбирая для разреза самое  узкое место кожи с последующим  продолжением разреза по линии подкрыльного краевого доступа. После этого ткани разделяются в надхрящевой плоскости, обнажая хрящевой скелет каудального отдела и спинки носа. Открытая ринопластика обеспечивает оператору максимальный угол операционного действия и наилучшие возможности как для оценки состояния всех важных анатомических структур, так и для последующей реконструкции. Недостатками данного доступа являются снижение стабильности хрящевого скелета каудального отдела носа за счет отделения кожных покровов, а также образование кожного рубца. Высокое качество кожного рубца достигается при точном сопоставлении краев кожной раны без существенного натяжения тканей при соблюдении определенной последовательности наложения швов.