Узловой зоб

Учитывая повышенный риск формирования функциональных автономий  щитовидной железы, в том числе  немых (компенсированных, протекающих  на фоне эутиреоза), при длительном пребывании в регионе йодного дефицита, всем пациентам с узловыми образованьями в возрасте старше 45 лет показана сцинтиграфия щитовидной железы. Наиболее часто функциональные автономии развиваются при многоузловом зобе.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ  ПИЩЕВОДА БАРИЕМ

Данное исследование позволяет  выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым  зобом, а также диагностировать  загрудинный зоб. Показаниями к  проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием  пищевода барием при узловом зобе являются:

• узловой зоб значительных размеров;
• загрудинный узловой зоб;

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ И ТИРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В  КРОВИ

Исследование уровня ТТГ  показано тем больным УЗ, у которых  имеются симптомы пониженной или  повышенной функции ЩЖ, а также  при проведении консервативного  лечения узлового зоба препаратами  тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ КАЛЬЦИТОНИНА В КРОВИ

У больных, имеющих случаи медуллярного рака ЩЖ в семье (в том  числе в рамках синдрома множественных  эндокринных неоплазии 2-го типа), целесообразно  определение либо базального, либо стимулированного пентагастрином уровня кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях, определение кальцитонина не показано. Тем не менее, ряд авторов рекомендует тотальное скрининговое исследование уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом. Серьезными аргументами против такого подхода является редкость медуллярного рака щитовидной железы (при скрининге практически 11.000 пациентов с узловым зобом медуллярная карцинома была выявлена у 45 человек) и относительная дороговизна этого исследования.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТИРОГЛОБУЛИНА

Повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим заболеваниям щитовидной железы, в первую очередь, протекающих с тиреотоксикозом. Его выявляют и на протяжении 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Данный показатель имеет принципиальное диагностическое значение после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания, после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании, содержание тиреоглобулина в крови повышается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ  ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основной задачей эндокринолога  является проведение дифференциальной диагностики узловых образований  щитовидной железы. Для этого могут  быть использованы практически все  вышеуказанные методы исследования. Еще раз подчеркнем, что основное значение в дифференциальной диагностике  узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия  под контролем УЗИ. Пункционная  биопсия показана при всех узловых  образованиях, которые превышают  в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них  не показана.

УЗЛОВОЙ ЗОБ: ТАКТИКА  ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

Консервативное лечение  показано только при цитологически доказанном узловом коллоидном зобе. Любые опухолевые образования требую оперативного лечения.

Консервативное  лечение и/или динамическое наблюдение

Консервативное лечение  оправдано при наличии у больного коллоидного узлового в разной степени  пролиферирующего зоба (по данным пункционной  биопсии) небольших размеров (не более 3 см).

Показания к началу консервативного лечения: размер "узла" от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у больного факторов риска и/или клинических и цитологических признаков опухоли ЩЖ.

Показания к продолжению  консервативного лечения и/или  наблюдения: отсутствие роста "узла" за период наблюдения (рост "узла" - это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года).

Проводится терапия препаратами  тиреоидных гормонов (прежде всего, левотироксином, например, в виде препарата "Эутирокс"). Начиная лечение, следует учитывать возраст больного, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, функциональную активность "узлов" ЩЖ.

Чаще всего, функция ЩЖ у больного с узловым коллоидным зобом не изменена. Назначая такому пациенту левотироксин, мы преследуем определенную цель: предотвратить или замедлить дальнейший рост "узла". Для лечения требуется адекватная доза препарата. Обычно, это около 75-100 мкг в день левотироксина. Именно такая доза позволяет добиться снижения уровня ТТГ, что необходимо, поскольку ТТГ является, во-первых, непосредственным стимулятором роста тиреоцитов, а во-вторых, служит стимулятором различных местных автономных факторов роста тиреоцитов. Уровень ТТГ должен находиться во время лечения на нижней границе нормы, что необходимо проконтролировать через 2–3 месяца от начала терапии.

При отсутствии желаемого  эффекта, дозу препарата необходимо увеличить. Назначение левотироксина в дозах 12,5–25–50 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе, в большинстве случаев, не имеет смысла и может быть использовано только как начальный этап лечения, после чего дозу препарата, под контролем уровня ТТГ, необходимо увеличить до полной супрессионной.

Очевидно, что если уровень  ТТГ исходно относительно низкий, то в назначении левотироксина особого смысла нет. Лечение должно продолжаться в течение 6-12 месяцев, а размеры "узла" оцениваются при помощи УЗИ. В том случае, если на фоне лечения отмечается дальнейший рост "узла", то лечение прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении.

Поскольку в патогенезе узлового коллоидного зоба принципиальное значение имеет дефицит йода в окружающей среде, в комплексной терапии  этого заболевания хорошо себя зарекомендовали  препараты калия йодида. Здесь  следует отметить, что большая  часть территории России является регионом умеренной йодной эндемии, что определяет высокую распространенность йоддефицитных тиреопатий, в первую очередь диффузного эутиреоидного и коллоидного зоба. У молодых пациентов методом выбора консервативной терапии узлового коллоидного зоба является сочетанное назначение препаратов левотироксина (например, "Эутирокс") с препаратами калия (например, "Йодид-100" и "Йодид-200"). Как уже указывалось, левотироксин назначается в супрессионной дозе (порядка 100 мкг в сутки); лечебная доза калия йодида при эндемическом и коллоидном зобе составляет около 200 мкг в сутки. Весьма удобно использовать комбинированные препараты левотироксина и калия йодида. Среди них хорошо себя зарекомендовал препарат "Йодтирокс", содержащий в одной таблетке 100 мкг левотироксина и 100 мкг калия йодида.

С особой осторожностью препараты  йода назначаются пациентам после 45 лет. Если такая терапия и планируется, предварительно обязательно проведение сцинтиграфии щитовидной железы, для исключения функциональной автономии узлового образования. У пациентов преклонного возраста при наличии эутиреоза и отсутствии данных за опухоль щитовидной железы, допустимо активное наблюдение, без назначения каких либо препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ  С МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМ

При наличии у пациента многоузлового зоба, прежде всего, необходимо надежно исключить у него наличие функциональной автономии щитовидной железы, проведя ему сцинтиграфию. Терапия левотироксином рекомендована тем больным, у которых базальный уровень ТТГ составляет не ниже 0,5-1,0 мЕД/мл. Если на фоне лечения происходит уменьшение размеров зоба или как минимум стабилизация его роста, то лечение тироксином продолжают, периодически контролируя уровень ТТГ. Если на фоне лечения происходит дальнейшее снижение уровня ТТГ, то это может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железы, либо о передозировке тироксина. В этом случае, лечение следует прервать на 2 месяца и вновь исследовать уровень ТТГ. Если уровень ТТГ останется пониженным, то тироксин более назначать не нужно. Следует более детально обследовать больного, включая пункционную биопсию ЩЖ, для решения вопроса о хирургическом лечении. Такую же тактику целесообразно избрать и при продолжении роста "узла" на фоне лечения тироксином. Учитывая большую вероятность наличия функциональной автономии при многоузловом зобе, чем при солитарном образовании, к йодсодержащим препаратам в первом случае нужно относиться с особой осторожностью.

Ограничения применения супрессионной терапии левотироксином

Вышеуказанные дозы левотироксина, не должны быть абсолютным постулатом для лечения всех без исключения больных. Так, перед назначением левотироксина пациентам пожилого возраста с УЗ в обязательном порядке необходимо провести ЭКГ-исследование. Назначать левотироксин пожилым больным с УЗ следует с большой осторожностью. Таким пациентам противопоказаны препараты содержание трийодтиронин (лиотиронин). Начинать лечение левотироксином следует с очень низких доз (12,5 мкг в день), а повышение дозы препарата проводить под строгим контролем ТТГ и ЭКГ. В случае возникшей отрицательной динамики на ЭКГ, лечение тироксином следует прекратить и проводить наблюдение за больным в динамике, повторяя УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в 0,5 года. У пожилых больных оправдано комбинация левотироксина с селективными бета-адреноблокаторами, обладающими отрицательным хроно- и инотропным действием и уменьшающих потребность миокарда в кислороде. Больные с выраженной тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы и УЗ подлежат только динамическому наблюдению с повтором УЗИ ЩЖ, а при необходимости и пункционной биопсии.