Узловой зоб

Узловой зоб

Узловой зоб (УЗ)- собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации и инструментальных методов диагностики (прежде всего УЗИ). Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в щитовидной железе двух и более узловых образовании.

Различают следующие  морфологические формы узловых  заболеваний щитовидной железы:

• узловой коллоидный пролиферирующий зоб,
• доброкачественные опухоли,
• злокачественные опухоли

         Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы:

Целесообразно выделять УЗ как  клиническое состояние, при котором  у пациента в проекции ЩЖ пальпируется "узел". Как правило, величина пальпируемого "узла" превышает 1,0 см. С помощью  высокочастотного датчика (7,5 или 10 мГц) при УЗИ можно выявлять и "узлы" меньших размеров (непальпируемые). Такие образования клинического значения не имеют.

На этапе клинического обследования больного необходимо:

• Подтвердить или исключить наличие опухоли ЩЖ
• Определить функциональную активность ЩЖ
• Оценить размеры "узла" и его локализацию

Тактика лечения пациентов  с УЗ зависит от результатов решения  этих задач. Наличие любого узлового образования в ЩЖ должно быть расценено  с точки зрения онкологической настороженности. И, если многие лабораторные и инструментальные методы обследования могут быть высокоинформативны при наличии "пальпируемых узлов", то в случае "узлов" небольших размеров (до 1,0 см в диаметре), проведение дифференциальной диагностики и трактовка клинического диагноза бывают весьма затруднительными.

ЖАЛОБЫ

Чаще всего больные  с УЗ не предъявляют никаких жалоб, а те которые имеют место, обычно носят неспецифический характер. Иногда больной отмечает, что более  узким стал воротничок рубашки, появляется чувство "комка в горле". Жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагию, чувство давления в области шеи - как правило, предъявляют пациенты с загрудинно расположенным УЗ или с "узлами" больших размеров.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза у пациента с узловым образованием ЩЖ (как  с пальпируемым, так и с непальпируемым) следует учитывать наличие УЗ у родственников, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита. Важное значение имеет факт быстрого роста (или появления) "узла", который, нередко, может отмечать сам пациент.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Непальпируемые " узлы" (до 1,0 см в диаметре) - При осмотре шеи и пальпации ЩЖ патологических изменений не обнаруживается. Данные "узлы", как правило, являются случайной находкой при УЗИ.

Узловые образования небольших размеров (от 1,0 до 3,0 см в диаметре) - Визуально шея больного - не изменена, при пальпации может быть обнаружено либо солитарное узловое образование в ЩЖ или несколько "узлов". Пальпаторно оценивается болезненность или безболезненность "узла", его консистенция, смещаемость. В обязательном порядке пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы шеи.

Загрудинный узловой зоб и "узлы" больших  размеров (более 3,0 cм в диаметре) - У таких больных может отмечаться деформация шеи, а иногда (за счет компрессионного синдрома) - набухание шейных вен. Пальпаторно определяются узловые образования, иногда слегка болезненные за счет перерастяжения капсулы ЩЖ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И  ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ :

УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение "узла" в ЩЖ при пальпации. Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:

• Соответствует ли пальпируемому "узлу" органическое изменение в ткани ЩЖ?
• Имеется ли у пациента единичный (солитарный) "узел" или несколько "узлов"?
• Каковы размеры и структура "узла"?
• Каков характер кровотока в "узле"/капсуле?

Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза". Метод УЗИ имеет свои ограничения  и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить  косвенные признаки того или иного  заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск  более обоснованно.

ТОНКОИГОЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ  БИОПСИЯ

Тонкоигольная пункционная  биопсия ЩЖ позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной  ткани. Задачами метода являются: подтверждение  или опровержение диагноза опухоли  ЩЖ, в том числе и злокачественной; выявление морфологических изменений  в ткани "узла"; дифференциальная диагностика между аутоимунным тиреоидитом и УЗ.

Правомочен принцип: все  новообразования ЩЖ, которые можно  пропунктировать, должны быть подвергнуты  этой процедуре. Однако, в определенных случаях, даже при выполнении пункционной  биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером "узлов". Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного. Цитологическая диагностика патологического процесса в ЩЖ базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача, производящего пункцию; соблюдение правильной техники изготовления мазков; количество полученного материала; квалификация врача-цитолога.

Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные  изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная  дегенерация "узла", кальцинирование  стромы или капсулы "узла". При  проведении пункционной биопсии  при узловом зобе получают, как  правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба: в том случае, если преобладает коллоид, то это коллоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов - пролиферирующий коллоидный зоб.

Но, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной  опухоли на основании анамнестических  и клинических данных, следует  независимо от результатов цитологического  исследования и размеров "узла", добиваться гистологического уточнения  диагноза путем его профилактической резекции. При наличии двух и более  клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий. быстрый рост "узла", очень плотная консистенция "узла", парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.

Принципиально отметить, что  цитологическое исследовании пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль - фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. Это обстоятельство определяет лечебную тактику при фолликулярной аденоме – всем больным показано оперативное лечение.

РАДИОИЗОТОПНОЕ  СКАНИРОВАНИЕ

Данный метод позволяет  исключить с высокой долей  вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех "узлов", которые  в функциональном отношении являются активными ("горячими"). Что касается 90% остальных "узлов" ("теплых" и "холодных"), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать  какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах. Частота  встречаемости злокачественной  опухоли в этих "узлах" достигает 5-8%. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных  УЗ с подавленным уровнем тиреотропного  гормона (ТТГ) в крови и подозрением  на тиреотоксикоз. В этом случае нередко  диагностируется автономно функционирующий "узел", который на сканограмме чаще всего проявляется как "горячий".